Joven de 24 años, sin antecedentes clínicos relevantes, acudió al servicio de urgencias con fiebre de 39,5°C, mialgias, vómitos y dolor de cabeza de 4h de evolución. No presentaba diarrea ni otros signos o síntomas. La exploración general fue normal. Los datos de laboratorio revelaron un recuento de leucocitos de 6,5 x 109 células/l (82,6% neutrófilos; 12,3% linfocitos; 4,6% monocitos) y plaquetas 161 x 109 células/l. Fue diagnosticado de fiebre de origen desconocido y se administró tratamiento antipirético.
Dos días después regresó con fiebre mialgias y artralgias. Había desarrollado lesiones maculares y purpúricas en las palmas de manos y las plantas de pies. A la vista de estos nuevos síntomas, una entrevista en profundidad reveló que era dueño de varias mascotas, incluidos un zorro, caballos y una pitón, que alimentaba con ratas. Recordaba haber sido mordido por una rata en la mano tres semanas antes y describió un cordón eritematoso desde la lesión a lo largo de la ruta linfática que desapareció en un día. No refería adenopatías. Las serologías de Treponema pallidum, Rickettsia, Leptospira, Borrelia burgdorferi y Franciscella tulariensis fueron negativas.
EvoluciónSe diagnosticó clínicamente como fiebre por mordedura de rata y se trató con penicilina por vía intravenosa, doxiciclina y gentamicina, observándose una evidente mejoría clínica desde el primer día.
Durante el curso clínico, antes del tratamiento, se le realizan 6 extracciones de sangre y se inocularon en botellas de cultivo (BD Bactec Plus Aerobic/F y BD Bactec Plus Anaerobic/F). Todas ellas fueron incubadas prolongadamente durante 21 días en el incubador Bactec 9240 (Becton Dickinson® Diagnostic Systems), que sólo detectó crecimiento en una botella (aerobia) a los 5 días de incubación. En la tinción de Gram directa de la botella no se observaron microorganismos. El hemocultivo fue subcultivado siguiendo las pautas habituales1. A las 24h no se apreciaba crecimiento en las placas de agar sangre y chocolate incubadas en CO2. Después de una incubación adicional de 24h, se observaron unas colonias pequeñas (1-2mm), no hemolíticas, redondas, convexas, grises y de consistencia cremosa, similares a estreptococos no hemolíticos (fig. 1). La tinción de Gram demostró bacilos gramnegativos largos (> 100μm) y pleomórficos que podían curvarse sobre sí mismos (fig. 2). En esta tinción de Gram (colonias incubadas durante 48h) no se distinguían los ensanchamientos bulbosos característicos de esta especie, ya que suelen formarse con una incubación más prolongada. El aislamiento fue bioquímicamente inerte, catalasa, oxidasa, urea e indol negativos. No se consiguió llegar a la identificación del aislamiento con paneles WIDER MIC/ID grampositivos (Francisco Soria Melguizo) ni API Strep 20 (Biomerieux), aun siendo reactiva la hidrólisis de la arginina. Se determinó la sensibilidad in vitro mediante el método de disco difusión en agar según las normas del CLSI para microorganismos inusuales tomando como patrón los puntos de corte de Pasteurella spp.2. Los resultados obtenidos fueron similares a los descritos con anterioridad3,4: sensibilidad a penicilina, ampicilina, doxiciclina, eritromicina, gentamicina, vancomicina y resistencia a ácido nalidíxico, trimetoprim-sulfametoxazol y colistina. Con estos datos se hizo una identificación presuntiva de Streptobacillus moniliformis y se envió al Centro Nacional de Microbiología, donde se confirmó esta identificación.
Comentario
Streptobacillus moniliformis está presente de forma habitual en la nasofaringe de ratas y roedores principalmente, de los cuales es excretada por la orina y heces5-7. Aproximadamente, el 50-100% de las ratas salvajes y el 10-100% de las ratas de laboratorio son portadoras de Streptobacillus moniliformis3. La transmisión a través de inoculación percutánea, ya sea por arañazo o por mordedura, da lugar a fiebre por mordedura de rata. La fiebre por mordedura de rata afecta mayoritariamente a niños que tienen ratones como mascotas, pero es también frecuente en granjeros, personal de laboratorio y personal de tiendas de mascotas5,8.
La lesión por la mordedura desaparece espontánea y rápidamente, por lo que este incidente es ignorado y dificulta en gran medida el diagnóstico. Después de una incubación de 7-10 días, se produce un pico febril alto, dolor de cabeza, mialgias, vómitos y otros síntomas constitucionales6,7. De 2 a 4 días del establecimiento de la fiebre alta, comienza un exantema en las palmas, plantas y extremidades. Complicaciones de la fiebre por mordedura de rata incluyen endocarditis, pericarditis, miocarditis, meningitis, amnionitis o abscesos. Si no se trata, la mortalidad de fiebre por mordedura de rata varía entre el 7 al 13% y es del 53% en el caso de endocarditis4. La penicilina es el antibiótico de elección.
Streptobacillus moniliformis es una bacteria exigente y de crecimiento lento que hace que este organismo sea frecuentemente infradiagnosticado. Su crecimiento in vitro es difícil, requiriendo suplementos para llegar a una correcta identificación. El SPS añadido a la mayoría de las botellas de hemocultivos (incluidos los que se usaron en nuestro laboratorio) limita su crecimiento, por lo que es recomendable la inoculación en botellas que no contengan este anticoagulante.
La fiebre por mordedura de rata es una enfermedad infrecuentemente descrita debido a: a) su presentación clínica inespecífica; b) amplio diagnóstico diferencial; c) dificultad en el diagnóstico cuando la mordedura pasa desapercibida, y d) dificultad en el cultivo. No obstante debe tenerse muy en cuenta cuando exista contacto con roedores, ya que el retraso del diagnóstico puede dar lugar a complicaciones potencialmente graves.
A la Dra. Ana Batalla.
