La adherencia al tratamiento antirretroviral (TAR) continua siendo un factor determinante del éxito del tratamiento, y su medida, siempre controvertida, objeto de investigación. La reciente actualización de las recomendaciones de GESIDA para la mejora de la adherencia al tratamiento antirretroviral1 aconseja, dado que la adherencia se trata de un fenómeno dinámico, su seguimiento sistemático, para lo que propone el uso de al menos 2 métodos diferentes. El uso de cuestionarios es una de las opciones más habituales, y el más utilizado en nuestro medio es el Simplified Medication Adherence Questionnaire (cuestionario SMAQ)1–3, validado entre 1998 y 1999 en población española tratada con nelfinavir no potenciado4. Este sencillo cuestionario consta de 6 preguntas que investigan distintas facetas del fenómeno: a) olvidos; b) horarios; c) efectos adversos; d) omisión del fin de semana; e) cuantificación en la última semana, y f) cuantificación en el último trimestre. En los 10 años transcurridos desde su validación, los cambios en todos los ámbitos de la enfermedad causada por el VIH han sido extraordinarios, y a ellos no son ajenos los esquemas del TAR, el perfil sociodemográfico del paciente, el soporte sanitario o la percepción de la enfermedad, por citar algunos de los factores más señalados que afectan a la adherencia5.
Considerando que como consecuencia del tiempo transcurrido era posible que algunas preguntas hubieran perdido cierto valor, nos planteamos la posibilidad de suprimir algunas cuestiones del SMAQ, sin perjudicar su capacidad diagnóstica. Para esto, analizamos su resultado en 66 pacientes en tratamiento desde al menos 6 meses con 2 análogos de nucleósidos más efavirenz. Se valoró la capacidad del SMAQ de predecir cargas virales indetectables de cada una de sus cuestiones por separado y, adicionalmente, del registro de dispensaciones como método de estimar la adherencia (tabla 1). Del total, el 69,7% (IC del 95%: 57,0–80,1) de los pacientes tenía carga viral indetectable. Al suprimir las preguntas 1 o 5 se reducía el número de no adherentes en 5 y 2 pacientes, respectivamente, lo que no ocurría al suprimir cualquiera de las restantes. Al suprimir ambas se reducía a la mitad el número de no adherentes.
Capacidad predictiva de carga viral indetectable del cuestionario SMAQ y de los registros de dispensación
| SMAQ-global (%) | IC del 95% | P1 (%) | IC del 95% | P2 (%) | IC del 95% | P3 (%) | IC del 95% | P4 (%) | IC del 95% | P5 (%) | IC del 95% | P6 (%) | I del -95% | ADH-FARM% | IC del 95% | |
| N.o pacientes no adherentes | 16 (24%) | 12,5–22,6 | 12(18,2%) | 9,8–29,6 | 1 (1,5%) | 0,0-8,2 | 2(3%) | 0,4–10,5 | 2(3%) | 0,4–10,5 | 5(7,6%) | 2,5–16,8 | 6(9,1%) | 3,4–18,7 | 10 (15,2%) | 7,9–26,6 |
| Sensibilidad | 82,6 | 68,0–91,7 | 89,1 | 75,6–95,9 | 97,8 | 87,0–99,8 | 100,0 | 90,4–99,8 | 97,8 | 87,3–99,8 | 93,4 | 81,0–98,3 | 93,5 | 81,0–98,3 | 93,5 | 81,1–98,3 |
| Especificidad | 40,0 | 19,9–63,6 | 35,0 | 16,3–59,0 | 0,0 | 0,4–20,0 | 10,0 | 1,7–33,1 | 5,0 | 0,2–26,9 | 10,0 | 1,7–33,1 | 15,0 | 3,9–38,8 | 35,0 | 16,3–59,0 |
| Valor predictivo positivo | 76,0 | 61,5–86,5 | 75,9 | 62,0–86,0 | 69,2 | 56,4–79,7 | 71,8 | 59,0–82,0 | 70,3 | 57,4–80,7 | 70,5 | 57,2–81,1 | 71,6 | 58,3–82,1 | 76,8 | 63,2–86,6 |
| Valor predictivo negativo | 50,0 | 25,5–74,5 | 58,3 | 28,6–83,5 | 0,0 | 10,7–94,5 | 100,0 | 19,8–95,1 | 50,0 | 2,6–97,3 | 40,0 | 7,2–82,9 | 50,0 | 13,9–86,0 | 70,0 | 35,3–91,9 |
| Cociente de probabilidades positivo | 1,4 | 0,9–2,0 | 1,3 | 0,9–1,5 | 0,9 | 0,9–1,0 | 1,1 | 0,9–1,3 | 1,0 | 0,9–1,1 | 1,0 | 0,8–1,2 | 1,1 | 0,9–1,3 | 1,4 | 1,0–2,0 |
| Cociente de probabilidades negativo | 0,4 | 0,2–1 | 0,3 | 0,1–0,8 | indefinido | indefinido | 0 | indefinido | 0,4 | 0,0–6,6 | 0,6 | 0,1–3,6 | 0,4 | 0,1–1,9 | 0,2 | 0,0–0,6 |
ADH-FARM: adherencia farmacia; IC: intervalo de confianza; P1: ¿Alguna vez olvida tomar la medicación?; P2: ¿Toma siempre los fármacos a la hora indicada?; P3: ¿Alguna vez deja de tomar los fármacos si se siente mal?; P4: ¿Olvidó tomar la medicación durante el fin de semana?; P5: En la última semana ¿cuántas veces no tomó alguna dosis?; P6: Desde la última visita ¿cuántos días completos no tomó la medicación?; SMAQ: simplified medication adherence questionnaire.
Administrar únicamente la pregunta 1 y la 5 proporcionaría los mismos resultados que el cuestionario completo. Es posible que la supresión sin consecuencias de esas preguntas se deba a que en los esquemas simplificados no existen restricciones horarias ni dietéticas y a que los efectos adversos no son tan limitantes6–8. La pregunta sobre el fin de semana también se ha encontrado innecesaria en otros estudios en los que se ha utilizado el cuestionario del ACTG9. En la población estudiada no están presentes inicios del TAR ni esquemas con inhibidores de proteasa o de rescate; en estas situaciones es posible que la reducción que proponemos no sea oportuna. Por otra parte, los ítems eliminados pueden proporcionar información sobre las causas de la falta de adherencia, por lo que podrían utilizarse siempre y cuando las preguntas clave hubieran resultado positivas. Nuestro trabajo presenta ciertas limitaciones, como el pequeño tamaño muestral, la falta de un método patrón o no considerar la influencia de otros factores diferentes a la adherencia en la aparición de cargas virales. No obstante, a pesar de ellas, consideramos que los resultados pueden servir para reforzar la idea de que el cuestionario SMAQ, cuyas aportaciones a la investigación y a la asistencia son innegables, debería someterse a un proceso de revisión y actualización y adaptarse a las nuevas circunstancias de los tratamientos antirretrovirales. La simplicidad de un cuestionario facilita su aplicación, algo imprescindible cuando planteamos su uso habitual.
