El recambio protésico articular se utiliza cada vez más para el alivio del dolor y la mejoría de la capacidad funcional. Paralelamente se ha incrementado el uso de materiales de osteosíntesis para la estabilización de fracturas y lesiones óseas complejas. Todo ello ha provocado un aumento creciente de las infecciones relacionadas con este tipo de materiales, en ocasiones producidas por microorganismos resistentes a los tratamientos antimicrobianos habituales. Este tipo de infecciones se asocia a una importante morbilidad y, en ocasiones, conllevan un alto gasto ecónomico1. El objetivo del tratamiento antimicrobiano en la infección protésica articular es conseguir una articulación funcional y libre de dolor. Esto se logra mediante la erradicación de la infección o, en su defecto, cuando esta erradicación no es posible con el control de la clínica mediante un tratamiento prolongado2,3. En el caso de la infección por estafilococos o enterococos resistentes a los tratamientos habituales o sensibles a fármacos disponibles únicamente en administración parenteral, linezolid se muestra como un fármaco útil y cómodo de administrar4. Sin embargo, presenta 2 aspectos negativos por considerar: por una parte, es un fármaco no exento de efectos secundarios, principalmente de tipo hematológico (anemia, trombocitopenia, etc.)4, que en ocasiones condiciona su retirada y, por otra parte, su elevado coste económico hace cuestionar su uso, en especial en tratamientos prolongados. Con objeto de conocer la prevalencia de efectos secundarios ocasionados por linezolid en el tratamiento de la infección protésica articular y de material de osteosíntesis, realizamos un estudio de los casos atendidos en nuestra unidad entre los años 1997 y 2008.
Encontramos un total de 17 pacientes que recibieron tratamiento con linezolid, solo o en combinación con otro antibiótico. La edad media al diagnóstico de la infección fue de 67 años (mínimo de 46 y máximo de 84), y el 58,8% eran mujeres. La distribución según el tipo de implante fue como sigue: 3 prótesis de cadera, 10 prótesis de rodilla, 2 osteosíntesis del miembro superior y 2 osteosíntesis del miembro inferior. El tipo de infección se clasificó como precoz (7 casos) cuando se documentó dentro del primer mes tras la cirugía, como tardía (9 casos) cuando se documentó a partir del primer mes y hematógena (un caso) cuando se documentó la presencia de bacteriemia. Las muestras para cultivo se obtuvieron mediante artrocentesis, cirugía abierta y exudado, según los casos. Los microorganismos más frecuentemente implicados fueron los estafilococos coagulasa negativos (36,2%), y Staphylococcus epidermidis fue causante en 6 casos. El 41,2% de los casos se ocasionó por flora polimicrobiana, y participaron Enterococcus faecalis en 3 casos, Escherichia coli en 2 casos y Enterococcus faecium en 2 casos. En lo referente al tratamiento quirúrgico, se efectuó recambio protésico articular en 12 pacientes y se realizó en 2 tiempos en 9 casos. El material de osteosíntesis pudo extraerse en un caso, sin que ello ocasionase mala evolución ortopédica. El tiempo medio de tratamiento antibiótico fue de 20 meses, y linezolid fue el fármaco inicial en 3 casos. Los 14 casos restantes recibieron linezolid como tratamiento de 2.a o 3.a línea, bien por intolerancia a tratamiento antibiótico previo o por mala evolución del proceso. Un paciente recibió tratamiento prolongado con linezolid durante 48 semanas por osteomielitis crónica de la cadera con aislamiento de flora polimicrobiana (E. coli y E. faecalis). De los 17 pacientes que recibieron tratamiento con linezolid, 5 tuvieron efectos adversos directamente relacionados con el tratamiento prolongado (tabla 1), lo que condicionó su retirada. Tres de ellos tuvieron anemia, definida como un nivel de hemoglobina inferior a 12g/dl. Un paciente presentó trombocitopenia (cifra de plaquetas inferior a 140.000/μl). Tanto la anemia como la trombocitopenia se atribuyeron al tratamiento con linezolid, y aparecieron a las 4 semanas de inicio de éste, sin que hubiese otra causa que lo justificase, y mejoró tras la retirada de esta medicación. En 2 pacientes se apreció afectación neurológica, en un caso manifestada como neuropatía periférica confirmada electromiográficamente y en otro caso como pérdida de audición sin que previamente hubiese recibido otro tratamiento antibiótico o fármaco ototóxico. En ambos casos esta afectación no mejoró tras la retirada de linezolid. La tasa global de curación fue del 64,7% (11 casos). De los 12 pacientes en que se realizó recambio protésico articular, 8 curaron. El material de osteosíntesis pudo retirarse en un caso con buena evolución posterior. Por otro lado, es interesante señalar cómo la asociación de rifampicina ha demostrado excelente penetración y capacidad bactericida en el seno de los biofilms generados en el material protésico, y múltiples estudios en modelos animales y en ensayos clínicos lo avalan5–7. En nuestra serie, la rifampicina se asoció a linezolid en 3 casos con buena tolerancia y sin aparición de efectos secundarios. En conclusión, la infección protésica articular y de material de osteosíntesis es una entidad de difícil tratamiento que requiere la combinación de una actitud quirúrgica intensiva y un tratamiento antimicrobiano con capacidad de penetración en el biofilm. El uso de nuevos tratamientos (linezolid) puede mostrarse útil en algunos casos, aunque no está exento de efectos secundarios importantes, en ocasiones, irreversibles. Nos gustaría en consecuencia hacer una llamada de atención, y alertar a los clínicos sobre la aparición de efectos adversos con el uso de este fármaco en tratamientos prolongados.
Efectos secundarios de linezolid como tratamiento de la infección protésica articular y de material de osteosíntesis
| Paciente | Sexo | Edad, años | Tipo de implante | Microorganismo/s aislado/s | N.o de semanas de tratamiento | Efecto secundario |
| 1 | Varón | 77 | PR | SCN, Enterococcus faecalis, Propionibacterium acnes y Enterococcus faecium | 6 | Anemia y trombocitopenia |
| 2 | Mujer | 64 | PR | Staphylococcus epidermidis | 16 | Pérdida de audición |
| 3 | Varón | 65 | MO | Escherichia coli y E. faecalis | 48 | Neuropatía periférica |
| 4 | Mujer | 63 | PR | S. epidermidis | 12 | Anemia |
| 5 | Mujer | 73 | PR | S. epidermidis | 16 | Anemia |
MO: material de osteosíntesis; PR: prótesis de la rodilla; SCN: Staphylococcus coagulasa negativo.
