Se presenta el caso de un varón de 72años con antecedente de cirugía cardiovascular para revascularización miocárdica, con colocación de doble by-pass coronario mediante el injerto de la arteria mamaria interna izquierda a descendente anterior y vena safena a coronaria derecha. Como antecedentes personales destacaba la resección de neoplasia maligna de vejiga y diabetes mellitus tipo2 en tratamiento con antidiabéticos orales y obesidad.
Al mes del alta hospitalaria acudió a urgencias por fiebre y supuración de la herida quirúrgica de esternotomía media, con secreción purulenta a la presión y absceso fluctuante en la parte inferior de la misma. Se decidió el ingreso hospitalario para cura con cierre asistido por vacío (VAC). Se recogieron muestras del exudado y se pautó vancomicina (15mg/kg/12h i.v.) y ceftazidima (2g/8h i.v.).
Las muestras del exudado de herida quirúrgica se cultivaron en agar sangre y chocolate (Thermofisher) incubados a 37°C en atmósfera de CO2. A las 72horas de incubación se apreció inicio de crecimiento de colonias polimorfas amarillas, rugosas y secas (fig. 1).
Evolución y diagnóstico
Mediante la tinción de Gram de dichas colonias se observaron bacilos grampositivos irregulares. Se realizó identificación mediante espectrometría de masas MALDI-TOF (Maldi-Biotyper, Bruker), que determinó Gordonia bronquialis con 2.090 puntos. Con incubación prolongada las colonias fueron adquiriendo un aspecto más rugoso y sobreelevado, así como un color más anaranjado, típico de la producción de carotenoides propia de este microorganismo (figs. 2 y 3).
Una vez identificada la especie, se decidió tratamiento con linezolid (600mg/12h i.v.) y ceftriaxona (2g/8h i.v.). En cultivos sucesivos posteriores de todas las muestras recogidas, tanto de la herida como de la biopsia de tejido esternal, creció G.bronquialis.
La sensibilidad antibiótica se determinó mediante microdilución utilizando el panel MicroStrep plus6 (MicroScan®, Beckman) incubado 72horas, y por E-test® (bioMérieux) en placas de Mueller-Hinton con 5% de sangre desfibrinada de caballo y 20mg de β-NAD/L (Thermofisher) incubadas 48horas. Para la interpretación de la sensibilidad se siguieron los criterios del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) para micobacterias, Nocardia spp. y otros actinomicetos aerobios (2011), siendo la cepa sensible a linezolid, amoxicilina/clavulánico, ceftriaxona, cefotaxima, cefepima, imipenem, trimetoprim/sulfametoxazol, claritromicina y minociclina. No se dispone de interpretación para vancomicina y meropenem (CMIs 0,38 y 0,008mg/L, respectivamente).
Con estos resultados se suspendió ceftriaxona (4días en total), manteniendo linezolid y añadiendo meropenem (2g/8h i.v.). Posteriormente, se retiró linezolid a los 29días de tratamiento por trombocitopenia del paciente, por lo que se mantuvo únicamente meropenem por un total de 4semanas. Durante el ingreso, el paciente presentó picos febriles y se necesitó la retirada de los alambres esternales, a partir de los cuales se aisló de nuevo G.bronquialis, consiguiéndose posteriormente mejoría clínica gracias al tratamiento antibiótico junto con la terapia VAC. Tras la negativización de los cultivos, se procedió al cierre de la herida esternal. Al alta, el paciente recibió pauta de ciprofloxacino oral (500mg/12h) durante 2semanas como tratamiento domiciliario.
Gordonia spp. son actinomicetos aerobios, catalasa positiva y nocardioformes de lento crecimiento. Comúnmente se encuentran en el suelo. Las pruebas bioquímicas pueden hacer que se confunda con otros actinomicetos, especialmente con Rhodococcus spp. Recientemente, los métodos moleculares y los sistemas de espectrometría de masas han ayudado a mejorar significativamente la identificación de Gordonia spp. La secuenciación del gen 16S rRNA es un proceso eficaz pero lento, a diferencia del MALDI-TOF1.
La infección por Gordonia spp. es rara, pero se ha encontrado en pacientes tras cirugías coronarias, como la infección de la esternotomía, en bacteriemias, osteomielitis, infecciones pleurales y abscesos mamarios recurrentes. Sobre todo, se ha hallado en infecciones por catéteres intravasculares. Suele causar infección sistémica en pacientes inmunodeprimidos e infección local en inmunocompetentes, aunque se han informado casos de infecciones invasivas en estos últimos2. Actualmente no existen guías de tratamiento concluyentes para infecciones por G.bronquialis3.
Es importante sospechar fenotípicamente este microorganismo, ya que puede causar infecciones invasivas, y diferenciarlo de otras especies de actinomicetos, como Rhodococcus spp.; al ser de crecimiento lento es recomendable aumentar el periodo de incubación. Para su correcta identificación, los sistemas de espectrometría de masas (MALDI-TOF) son una buena herramienta, rápida, fiable y coste-efectiva.
