El daño hepático causado por amoxicilina clavulánico (AC) es un efecto adverso bien conocido en la práctica clínica. Produce una hepatitis colestásica que normalmente se resuelve tras la supresión del antibiótico. Ocasionalmente, a pesar de la retirada, puede persistir durante un tiempo prolongado. Por este motivo, hemos creído interesante comunicar un caso de hepatitis colestásica por AC que no se resolvió tras la retirada inicial del fármaco, y que respondió de forma rápida y favorable al tratamiento corticoideo.
Presentamos el caso de un varón de 56 años que acudió a urgencias por cuadro de una semana de evolución de dolor abdominal y coloración amarillenta de piel y mucosas, asociada a orina colúrica y heces acólicas.
No tenía antecedentes médicos reseñables, excepto un accidente laboral con sierra de cortar aluminio sobre la mano derecha, por lo que recibió tratamiento con AC a dosis de 2g cada 12h durante 9 días y dexketoprofeno 25mg de forma puntual 4 semanas antes del inicio de los síntomas. Era bebedor de 2 unidades de bebida estándar (UBE) al día. Negaba viajes recientes a destinos exóticos, consumo de setas salvajes, productos de herbolario u otros fármacos de forma habitual.
A su llegada a urgencias la presión arterial era 126/81mmHg, la frecuencia cardíaca 66lpm y la temperatura 36°C. Destacaba ictericia cutáneo-mucosa y lesiones de rascado en la piel. El abdomen era blando, depresible y sin organomegalias. En la analítica presentaba GOT 235U/l, GPTU/l 540, GGT 367U/l, FA 219U/l, bilirrubina total 12,3mg/dl a expensas de directa con hemograma, función renal, iones y coagulación sin alteraciones. Se solicitó una ecografía abdominal y TC abdominal con resultados dentro de la normalidad. Las serologías de VHC, VHB, VHA, VHE, CMV, VEB y VIH, ANA, ASMA, anti LKM, inmunoglobulinas, proteinograma, marcadores tumorales, perfil férrico, alfa 1 antitripsina y metabolismo del cobre no mostraron alteraciones.
El paciente presentó empeoramiento de la colemia (bilirrubina total 16,60mg/dl), por lo que se decidió realización de biopsia hepática en la que se observaron datos de colestasis moderada con discreto componente necroinflamatorio y hepatitis crónica leve sin fibrosis.
Se administró ácido ursodeoxicólico 150mg cada 8h sin mejoría, por lo que ante la mala evolución se inició tratamiento con metilprednisolona 120mg al día durante 5 días y posteriormente prednisona 30mg con descenso progresivo hasta su suspensión a las 8 semanas, presentando rápida mejoría clínica con normalización de todos los parámetros de laboratorio en 3 meses.
La asociación de AC como causante de daño hepático fue descrita por primera vez en 19881. Presenta una incidencia que oscila entre 1 a 17 de cada 100.000 prescripciones2. La patogenia está mediada por un mecanismo de hipersensibilidad y está asociada a la presencia de los haplotipos HLA, DRB1, DQA1 y DQB13.
El daño provocado por amoxicilina clavulánico puede producir enfermedad hepatocelular, colestasis o ambas. Los factores que aumentan el riesgo de toxicidad son el sexo masculino, la edad avanzada y el tratamiento prolongado4. El tiempo medio transcurrido entre el inicio del tratamiento con AC y la aparición de los síntomas oscila entre una y 6 semanas5. La hepatitis colestásica suele asociarse con más frecuencia al ácido clavulánico, aunque hay descritos casos tras la administración de amoxicilina6.
En la biopsia hepática se suele observar colestasis centrolobulillar y grados variables de infiltrado inflamatorio portal4.
El tratamiento habitual consiste en retirar el fármaco, con lo que la evolución suele ser favorable con recuperación completa entre uno a 4 meses5. No obstante, se puede producir una evolución desfavorable hasta en el 7% de los casos2con desarrollo de cirrosis, necesidad de trasplante o muerte4,7.
En el caso de nuestro paciente la secuencia temporal de aparición de hepatitis colestásica después del tratamiento con amoxicilina-clavulánico fue de 4 semanas, descartándose otras etiologías como el consumo de alcohol y las enfermedades autoinmunes y virales. Si bien el paciente también había recibido dexketroprofeno, creemos que es poco probable que este fármaco tenga algún papel, dado el escaso tiempo y la dosis que recibió; además, en la revisión de la literatura solo hemos encontrado un caso relacionado con elevación de enzimas hepáticas asociado a neutropenia y fiebre, que se resolvió a los pocos días de la retirada del fármaco8. Se aplicó la escala CIOMS/RUCAM9 para evaluar la causalidad, obteniendo una puntuación de 11, por lo que el cuadro entraría en la categoría de altamente probable/definitivo. Para confirmarlo sería preciso reintroducir el fármaco, aunque supone someter al paciente a un riesgo innecesario.
A pesar del probable origen inmunoalérgico del cuadro, en la revisión de la literatura solo hemos encontrado 2 casos en los que se ensayó tratamiento con corticoesteroides2,10y no existen ensayos clínicos controlados. De manera análoga al nuestro, la respuesta fue favorable con resolución de las alteraciones clínicas y analíticas, aunque no podemos establecer de forma definitiva que no se tratara de la evolución natural de la reacción tóxica, como se ha descrito en otros casos que se resuelven de manera espontánea tras la retirada del fármaco.
En resumen, creemos que en pacientes con hepatitis colestásica por AC de lenta resolución el tratamiento con corticoides podría estar justificado, si bien son necesarios más estudios para comprobarlo.
