Introducción
La histoplasmosis es producida por Histoplasma capsulatum y constituye la micosis endémica más frecuente en individuos con sida. En huéspedes inmunocompetentes, la infección suele ser asintomática. La reacción cutánea a antígenos de H. capsulatum es positiva con formación de granulomas no bien organizados. Los azoles alcanzan en el tratamiento resultados similares a los de anfotericina B. En los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) la enfermedad es diseminada aguda en el 95% de los casos, con anergia cutánea. La anfotericina B es el tratamiento de elección, pero un 50% de los enfermos sufre recaída. Las áreas endémicas son las de clima templado y húmedo como la cuenca del Río de la Plata, donde se encuentra nuestra ciudad. Es característica la carga de sustancia orgánica y humedad de los suelos.
Nos proponemos con este trabajo describir la población de pacientes infectados por el VIH e histoplasmosis diseminada en nuestro hospital y compararla con los datos publicados en la literatura médica disponible.
Métodos
Se analizaron en forma descriptiva y retrospectiva los pacientes infectados por el VIH e histoplasmosis diseminada diagnosticados en el Hospital Eva Perón (HEP) de Granadero Baigorria, Argentina, desde octubre de 1993 hasta julio de 2000. El hospital tiene complejidad intermedia y asiste a una población de 266.000 habitantes, disponiendo de 133 camas de internación. Las improntas de biopsias y extendidos de médula ósea se tiñeron con Gram Nicolle, May-Grünwald Giemsa, Ziehl-Neelsen y ácido peryódico de Schiff (PAS). El estudio micológico se realizó mediante el examen directo en fresco o con hidróxido de potasio al 20%; se cultivó en medio de Sabouraud glucosado con incubación a 28 y 37 °C durante 4 semanas. Con los hemocultivos se utilizó la técnica de lisis-centrifugación. El test para lactatodeshidrogenasa (LDH) fue el "método estándar optimizado" con analizadores Roche/Hitachi.
Resultados
En el período de estudio se atendieron 297 pacientes infectados por el VIH. La población estudiada fueron 16 pacientes: 14 varones (87,5%), edad: media ± desviación estándar: 28 (± 7,84) años. Área de residencia urbana; 3 pacientes eran de zona rural. Actividad laboral: 8 pacientes realizaban tareas administrativas, seis eran convictos y dos desocupados. Ninguno seguía tratamiento antirretroviral y sólo dos de ellos recibían profilaxis para neumonía por Pneumocystis carinii. En 12 pacientes (75%) la histoplasmosis fue la primera enfermedad oportunista. La vía de transmisión del VIH más común fue la drogadicción por vía parenteral (50%). En 15 de los 16 enfermos hubo un cuadro subagudo de fiebre y pérdida de peso de más del 10%. Los síntomas respiratorios (tos, disnea) fueron los más comunes, seguidos de los digestivos (diarrea, vómitos, dolor abdominal). En el examen físico los hallazgos más frecuentes fueron hepatosplenomegalia, lesiones cutaneomucosas (pápulas o nódulos rojo-violáceos en tronco y miembros ocasionalmente umbilicados [fig. 1], úlceras bucales y genitales) y poliadenopatías (tabla 1). El 40% de los pacientes tuvieron signos de masa ocupante hepática e hipoalbuminemia. La LDH se encontró elevada en el 25% de los casos. La anemia se halló en el 50% de los casos, y con menos frecuencia linfopenia y plaquetopenia. Tres pacientes presentaron hipoxemia arterial. Once (68%) tuvieron CD4 inferiores a 50/μl. La radiografía de tórax presentó alteraciones en 10 pacientes (infiltrado intersticial bilateral difuso) (fig. 2). Por ecografía, el 93% presentó hepatomegalia difusa y el 66%, esplenomegalia. En 2 casos existían adenopatías retroperitoneales. Se llegó a diagnóstico por estudio histopatológico en 12 casos. En 13 muestras se obtuvo cultivo positivo para H. capsulatum, cuya detección fue más frecuente en la piel (100% de 6 muestras), el ganglio linfático (5 de 8 muestras; 62,5%), la médula ósea (4 de 10 muestras; 40%) y los hemocultivos (3 de 15 muestras; 20%) (figs. 3 y 4).
Figura 1. Lesiones cutáneas, pápulas o nódulos rojo-violáceos en tronco y miembros, ocasionalmente umbilicados.
Figura 2. Radiografía de tórax (frente) infiltrado de tipo intersticial bilateral difuso.
Figura 3. Biopsia hepática con tinción HE con presencia de estructuras micóticas compatibles con H. capsulatum.
Figura 4. Biopsia de tejido pulmonar con PAS. Se ponen en evidencia estructuras micóticas compatibles con H. capsulatum.
Se detectó P. carinii en 3 casos y meningitis por Cryptococcus neoformans en uno. El tratamiento fue anfotericina B (no liposomal) hasta una dosis acumulativa de 1 g, continuando con itraconazol en 15 casos y fluconazol en 1 caso debido a coinfección con C. neoformans. Se produjo un 37,5% de recaídas con una mortalidad global de 18,75%.
Discusión
La histoplasmosis diseminada constituyó la enfermedad marcadora de sida en el 75% de los casos coincidiendo con la literatura médica, y las características demográficas, las vías de transmisión del VIH y las manifestaciones clínicas fueron similares a las de otras series1-7. Sin embargo, el compromiso cutaneomucoso fue del 75% frente al 10-25% encontrado por otros autores3,8. En un 40% de los casos se detectó elevación de fosfatasa alcalina y gammaglutamiltranspeptidasa. Esto podría deberse al compromiso granulomatoso hepático producido por el hongo, entre otras causas. La histoplasmosis diseminada se ha asociado con elevadas concentraciones séricas de LDH, lo cual puede contribuir a la orientación diagnóstica9,10. En nuestros pacientes, el 25% presentó este dato. La discrepancia puede atribuirse a que en nuestra serie el compromiso pulmonar fue del 62% (sintomático en el 52,2%), mientras que en las que se describió alto porcentaje de LDH elevada, tenían afectación predominantemente respiratoria9. La anatomía patológica de piel, ganglio linfático, médula ósea, etc., demostró corpúsculos intracelulares PAS positivos similares a levaduras en macrófagos o histiocitos, lo cual orientó al diagnóstico. El hallazgo de H. capsulatum en cultivos fue mayor en piel, seguida de ganglio linfático, médula ósea y hemocultivos en el mismo porcentaje. En otras investigaciones, el cultivo de médula ósea constituyó el elemento diagnóstico más útil10. Esta diferencia podría estar relacionada con la mayor prevalencia de lesiones cutáneas en nuestra población. Los hemocultivos por centrifugación y lisis, con un 20% de resultados positivos, tuvieron un rendimiento menor al comunicado en otras series (90%)3. La alta positividad del cultivo de lesiones de piel es comparable a los resultados de otros autores para los cuales el método fue decisivo para el diagnóstico3,8.
En conclusión, la histoplasmosis diseminada debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de los pacientes infectados por el VIH con bajo nivel de linfocitos CD4 y con síntomas constitucionales (fiebre, pérdida de peso, etc.). Los infiltrados pulmonares, la elevación de enzimas de masa ocupante hepática y la hepatosplenomegalia sugieren firmemente esta entidad. Las lesiones cutáneas son elementos de gran ayuda diagnóstica, así como el cultivo o biopsia de ganglio linfático y médula ósea. Los hemocultivos por centrifugación y lisis constituyen otro método útil pero, en nuestra experiencia, de menor rédito diagnóstico.
