Introducción
Los virus de la familia Herpesviridae tienen un claro tropismo por el sistema nervioso central y periférico produciendo diferentes cuadros clínicos que abarcan desde la encefalitis grave a la meningitis aséptica benigna1, mielitis transversa, radiculopatías y polineuropatías periféricas y craneales2. También se han implicado en la patogenia de algunas enfermedades desmielinizantes3. La incidencia y manifestaciones clínicas de estas infecciones varían entre pacientes inmunocompetentes e inmunodeprimidos y, entre éstos, la población más afectada es la positiva para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)4,5.
La introducción de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en el diagnóstico de las infecciones del sistema nervioso producidas por herpesvirus a partir de muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR) está facilitando el conocimiento de la etiología viral de los diferentes síndromes neurológicos y del amplio espectro de manifestaciones clínicas producidas por estos virus6,7. La rapidez en el diagnóstico mediante la PCR permite además instaurar un tratamiento adecuado precoz, mejorando el pronóstico de las enfermedades graves producidas por estos microorganismos8.
En el presente estudio se evalúa la rentabilidad de la técnica de la PCR en muestras de LCR para el diagnóstico de las infecciones del sistema nervioso producidas por herpesvirus y estimamos la incidencia de encefalitis por virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) en el único hospital del área norte de la isla de Gran Canaria con servicios de neurología y microbiología que realizan estas técnicas, y que atiende una población adulta de 435.920 habitantes.
Métodos
Desde mayo de 2001 hasta marzo de 2003, se procesaron un total de 330 muestras de LCR de 312 pacientes mayores de 13 años (147 mujeres y 165 varones) remitidos con sospecha clínica inicial de encefalitis y/o meningitis, o para estudio de neuropatía craneal y periférica y enfermedades desmielinizantes. No estaban infectados por el VIH 281 pacientes y 31, sí. Se excluyeron las muestras de pacientes con meningitis bacteriana aguda diagnosticada por visualización directa del microorganismo en el LCR mediante tinción de Gram y las muestras de pacientes con válvulas de derivación ventricular.
Entre los 281 pacientes no infectados por el VIH, la sospecha clínica inicial fue encefalitis y/o meningitis en 244 pacientes, neuropatía periférica en 9 casos (predominantemente polirradiculopatía y síndrome de Guillain-Barré) y enfermedad desmielinizante en 28. Todas las muestras de LCR de estos pacientes se procesaron para cultivo bacteriológico y micológico convencional y para cultivo virológico en diferentes líneas celulares. En el caso de sospecha clínica de enfermedad tuberculosa, la muestra se procesó para cultivo micobacteriológico. En los pacientes inmunodeprimidos, se realizó la detección de antígeno de Cryptococcus neoformans mediante aglutinación con la técnica CALAS® (Meridian Bioscience).
Entre los 31 pacientes infectados por el VIH, la sospecha clínica inicial fue de encefalitis y/o meningitis en 22 casos, neuropatía periférica en 1 caso y de otros síndromes neurológicos en 8 pacientes (5 casos de leucoencefalopatía multifocal progresiva y 3 casos de toxoplasmosis cerebral). Las muestras de LCR de estos pacientes se procesaron además para cultivo micobacteriológico, y para PCR de Toxoplasma gondii y poliomavirus JC.
La técnica de PCR utilizada para la detección de herpesvirus fue Herplex (Pharmagen, S.A.), que es una PCR multiplex que amplifica una secuencia del gen de la ADN-polimerasa altamente conservada y específica para cada tipo de virus, y permite diferenciar mediante hibridación en placas de microtitulación con sondas específicas el VHS-1, VHS-2, el virus de la varicela-zóster (VVZ), citomegalovirus humano, virus de Epstein-Barr (VEB) y herpesvirus humano tipo 6 (VHH-6). La técnica incluye un control interno de amplificación. La extracción del ADN, amplificación y detección se realizó siguiendo las instrucciones del fabricante. El tiempo de obtención de resultados con esta técnica es de 24 h.
Con el fin de confirmar los diagnósticos de sospecha iniciales de encefalitis y meningitis se revisaron los hallazgos del LCR (se consideró un LCR patológico si mostraba más de 5 cél./μl y/o más de 45 g/dl de proteínas) y las historias clínicas de todos los pacientes. La meningitis se definió como la asociación de fiebre, cefalea y LCR patológico, con o sin meningismo; para el diagnóstico de encefalitis se requería además alteración del nivel y/o contenido de conciencia, con o sin signos neurológicos focales o convulsiones. Se aceptó el diagnóstico de encefalitis en ausencia de un LCR patológico, si el resto de hallazgos clínicos, electroencefalográficos y de neuroimagen eran concluyentes con este diagnóstico.
Finalmente, se revisaron las historias clínicas de los pacientes con resultados positivos, y se recogieron los siguientes datos: edad, sexo, enfermedad de base, manifestaciones clínicas (signos y/o síntomas de infección del sistema nervioso y su duración), parámetros bioquímicos y celulares del LCR, estudios de neuroimagen, tratamiento y evolución.
Resultados
De los 312 pacientes, ocho tuvieron una PCR positiva (2,6%) y todos presentaban un síndrome clínico compatible con este resultado.
En la población de pacientes no infectados por el VIH, de los 244 pacientes con sospecha clínica inicial de encefalitis y/o meningitis infecciosa (72 de los cuales presentaron un LCR patológico), el cuadro de encefalitis fue confirmado en 8 pacientes y el de meningitis en 30 pacientes. Un paciente presentó un absceso cerebral bacteriano. En el resto de los pacientes los diagnósticos finales fueron síndrome febril de origen extraneurológico (61 pacientes), encefalopatía metabólica y/o tóxica (33 pacientes), enfermedad cerebrovascular aguda (32 pacientes) y una miscelánea de distintos diagnósticos, en donde se incluyen cefaleas crónicas benignas, demencias, enfermedad tumoral cerebral, epilepsias y otros (79 pacientes). Se detectaron 7 casos de infección del sistema nervioso por virus herpes: VHS-1 en 4 pacientes con encefalitis, VHS-2 en un paciente con una meningitis linfocitaria, VVZ en 2 pacientes con meningitis linfocitaria asociada a paresia de múltiples pares craneales (V, VII y VIII) en 1 caso y a posible afectación del VIII par craneal en el otro.
En la población de pacientes infectados por el VIH, de los 22 casos con sospecha diagnóstica inicial de encefalitis y/o meningitis (10 de los cuales presentaron un LCR patológico) se confirmó este diagnóstico en 4 pacientes (2 casos de encefalitis y dos de meningitis). En el resto de los pacientes los diagnósticos finales fueron síndrome febril de origen extraneurológico (10 pacientes), enfermedad cerebrovascular aguda (4 pacientes) y otros cuadros (4 pacientes). Además, 5 pacientes presentaron una leucoencefalopatía multifocal progresiva y 3 pacientes una toxoplasmosis cerebral. Sólo en un paciente que presentaba un cuadro de encefalitis subaguda se detectó ADN de citomegalovirus en el LCR.
En todas las muestras de LCR con parámetros normales, la PCR fue negativa. En los pacientes con parámetros de LCR alterados, la PCR fue positiva en el 9,7% de los casos.
En la población no infectada por el VIH, los cuadros de encefalitis fueron causados por herpesvirus en el 50% de los casos y las meningitis linfocitarias en el 10% de los casos.
En la tabla 1 se muestra la etiología de las infecciones del sistema nervioso central (SNC) en el grupo de pacientes incluidos en el estudio. Los herpesvirus causaron el 46,7% de las infecciones neurológicas diagnosticadas en la población de pacientes no infectados por el VIH (80% de las encefalitis y 30% de las meningitis diagnosticadas). En la tabla 2 se recogen las características clínicas, de laboratorio, los hallazgos radiológicos y la evolución de los pacientes con encefalitis por VHS-1. En los cuadros de encefalitis es importante destacar las características de la enfermedad en 2 pacientes:
1. En el paciente 2, aun tratándose de un caso con hallazgos clínicos y en la tomografía computarizada (TC) sugestivos de encefalitis focal, el tratamiento se retrasó 3 días por falta de sospecha clínica inicial, al tratarse de una enferma de Alzheimer que presentaba leves alteraciones en el LCR y ausencia de fiebre en las primeras 48 h de evolución; la enfermedad se resolvió dejando como secuelas una hemiparesia izquierda moderada.
2. En el paciente 3, los síntomas se solaparon con los resultantes de un traumatismo craneoencefálico acontecido 7 días antes, con lesiones hemorrágicas traumáticas frontobasales bilaterales y temporal derecha en la TC cerebral del ingreso, siendo éste el diagnóstico inicial. Se extrajeron muestras de LCR al ingreso por la presencia de fiebre, cuando se obtuvo el resultado positivo de la PCR para VHS-1 a los 14 días de la extracción, se comenzó tratamiento con aciclovir y se confirmó el resultado de la PCR. El paciente experimentó una franca mejoría en las 48 h siguientes. El diagnóstico de encefalitis herpética se sustentó en este paciente en la detección de ADN de VHS-1 en LCR y en la respuesta al tratamiento específico. La incidencia de encefalitis por VHS-1 en nuestra población adulta fue de 5 casos por millón de habitantes y año.
En la tabla 3 se recogen las características clínicas, de laboratorio, los hallazgos radiológicos y la evolución de los pacientes con meningitis. Ninguno de los pacientes con infección por VVZ presentó lesiones cutáneas, ni tampoco el paciente con meningitis por VHS tipo 2 tuvo lesiones genitales.
El paciente infectado por el VIH con una PCR positiva en LCR para citomegalovirus era una mujer de 37 años en estadio C3, con menos de 50 linfocitos CD4/μl, que ingresó para estudio de un síndrome constitucional de un mes de evolución. A los 12 días del ingreso se añadió un cuadro subagudo de desorientación, lenguaje incoherente, vómitos y rigidez de nuca. El LCR mostraba sólo hiperproteinorraquia de 60 mg/dl y la TC cerebral sin contraste fue normal. A los 6 días se instauró tratamiento con ganciclovir intravenoso y terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), a pesar de lo cual la paciente falleció a los 2 meses y medio de evolución por deterioro neurológico progresivo hasta el coma.
Discusión
Desde su introducción a principios de los años 19909, el uso de la PCR para el diagnóstico de las infecciones neurológicas herpéticas ha contribuido al conocimiento de los diferentes patrones clínicos, siendo actualmente la técnica de elección en el diagnóstico de laboratorio, debido a su carácter no invasivo, su gran sensibilidad, su especificidad y a su rapidez. El tiempo de resultados con esta técnica es de 24 h, aunque con la incorporación de nuevas técnicas de PCR en tiempo real se puede acortar a pocas horas10. Se ha demostrado que un diagnóstico clínico de infección del sistema nervioso es 88 veces más frecuente cuando ocurre en un paciente con un resultado de PCR positiva que con un resultado negativo11.
En el presente estudio, el 2,6% de los pacientes no infectados por el VIH presentaron un resultado positivo a alguno de los virus investigados. Considerando sólo aquellos pacientes que tenían un LCR patológico, hallazgo casi siempre presente en las enfermedades infecciosas del sistema nervioso, el porcentaje de positividad se eleva al 9,7%. Como ya han apuntado otros autores12,13, el cribado del LCR por el número de células y el nivel de proteínas, previo al análisis de la PCR, permite optimizar este test y disminuir los costes económicos. Aunque nuestros resultados apoyan este proceder, éste debe ser entendido de forma general, dado que se han publicado algunos casos de encefalitis por VHS con LCR normal en pacientes inmunodeprimidos13. La PCR ha desplazado a las técnicas serológicas de detección de anticuerpos en LCR debido a su carácter retrospectivo. Sin embargo, siempre que sea posible, se debería de realizar esta determinación, ya que podría mejorar el porcentaje de positivos en casos en que la toma de muestras se retrase mucho (principalmente en cuadros clínicos leves) y el resultado de la PCR sea negativo.
Ninguno de los pacientes con LCR normal tuvo un diagnóstico final de infección del sistema nervioso ni una PCR positiva. Creemos importante resaltar la alta especificidad de la técnica de PCR, ya que el 97,4% de los pacientes incluidos en el estudio presentaron un resultado negativo a todos los virus investigados a pesar del amplio rango de enfermedades neurológicas estudiadas y, además, en ningún caso el hallazgo de una PCR positiva fue incompatible con el cuadro clínico que presentó el enfermo.
En la población de pacientes no infectados por el VIH, las infecciones más frecuentes están producidas por los VHS y el VVZ. Entre las infecciones más graves, la encefalitis producida por VHS-1 es la principal causa de encefalitis focal esporádica, con una incidencia anual de 1 a 4 casos por millón de habitantes14. En nuestro estudio, la incidencia de encefalitis herpética fue ligeramente superior a la descrita (5 casos por millón), hecho constatado en los años anteriores (1999-2000) (datos no publicados). La PCR en el diagnóstico de la encefalitis por VHS constituye el método de referencia diagnóstica15 y su aplicación no se ve afectada por la terapia antiviral. Puchhammer-Stöckl et al16 demostraron que el ADN permanecía detectable por PCR durante los primeros días de tratamiento específico. Esta enfermedad está asociada con un elevado porcentaje de morbilidad y mortalidad sin tratamiento específico (70%); el tratamiento con aciclovir reduce de forma importante la mortalidad (20-30%) y la morbilidad17, y el pronóstico mejora si se instaura de forma precoz8. En la práctica clínica, el inicio de la terapia con aciclovir es obligatorio tan pronto como se sospecha una encefalitis herpética15. El diagnóstico temprano de ésta permite excluir otras enfermedades que tienen una presentación clínica similar y, por lo tanto, retirar el tratamiento empírico con aciclovir en estos casos (siempre que el cuadro clínico, los estudios de neuroimagen y el electroencefalograma no sean indicativos de esta enfermedad), evitando costes económicos y efectos secundarios innecesarios, y también permite iniciar precozmente un tratamiento específico en los casos sin sospecha clínica inicial. Debido al amplio uso de la PCR en los últimos años, se ha observado un incremento en el diagnóstico de formas clínicas atípicas (formas de encefalitis difusa) y formas clínicas leves18,19. En nuestro estudio, la PCR fue útil en el diagnóstico de un caso de encefalitis atípica con evolución más tórpida, en el cual el tratamiento se retrasó 2 semanas, a pesar de lo cual el paciente quedó sin secuelas. Además, la PCR fue útil en el diagnóstico de 3 casos de encefalitis focal necrosante típicos, con diferentes consecuencias para el paciente, según el momento de inicio del tratamiento; en los 2 pacientes en que se instauró tratamiento con aciclovir en las primeras 48 h del ingreso (primeros 4 días de duración de la enfermedad) la evolución fue buena y un paciente en quien el tratamiento se retrasó 72 h desde el ingreso en el hospital (8 días de evolución de la enfermedad) quedó con secuelas incapacitantes. Estos datos coinciden con los observados en un reciente estudio multicéntrico, donde un retraso en el inicio del tratamiento de más de 48 h desde el ingreso en el hospital se relacionó con un peor pronóstico8. Se han descrito casos de encefalitis por los otros herpesvirus en la población no infectada por el VIH, aunque con menor frecuencia7,20. En nuestra serie no hubo ningún caso.
Los herpesvirus también producen en la población no infectada por el VIH otros síndromes clínicos conocidos, entre los que hay que mencionar la meningitis por su frecuencia y las neuropatías por su gravedad. Entre la población adulta, los herpesvirus, junto con los enterovirus, son una causa frecuente de meningitis linfocitaria benigna21. En nuestro estudio, el 30% de las meningitis diagnosticadas se debieron a herpesvirus. La ausencia de lesiones herpéticas cutáneas no excluye un diagnóstico de infección por el VVZ, ni la ausencia de lesiones genitales por VHS-2 según lo observado en este estudio y ya descrito anteriormente22,23. La evolución fue buena en todos los pacientes sin tratamiento, aunque la duración de la enfermedad se podría acortar con un tratamiento específico.
En este estudio no se ha detectado ADN de herpesvirus en polineuropatías agudas, mielitis, neuropatías craneales aisladas o múltiples con LCR normal, ni en enfermedades desmielinizantes.
En los pacientes infectados por el VIH, las infecciones más frecuentes están producidas por citomegalovirus y VVZ24. El citomegalovirus está presente en el cerebro de un alto número de pacientes con sida en las series de necropsias. La enfermedad neurológica relacionada con citomegalovirus se debe a una reactivación del virus en pacientes con CD4 inferior a 50 cél./μl. Muchos pacientes presentan una encefalitis difusa micronodular en los estudios histológicos cuyo significado clínico no siempre es claro. El citomegalovirus puede producir también una ventriculoencefalitis25, cuadro casi exclusivo de pacientes con infección por el VIH avanzada, que se traduce clínicamente en una encefalitis rápidamente progresiva, acompañada, generalmente, de infección de órganos extracerebrales, y con pobre respuesta a los tratamientos antivirales. Nuestro paciente presentó un cuadro clínico compatible con este diagnóstico a pesar de un LCR y una TC normal (estudios realizados al inicio del proceso). Una PCR positiva en LCR para citomegalovirus, con la ausencia de detección de otros microorganismos, apoyan esta sospecha.
En el presente estudio hay que destacar que no se detectó ningún caso de infección concomitante, ni en la población no infectada por el VIH ni en la infectada.
En conclusión, los herpesvirus fueron responsables del 50% de las encefalitis y del 10% de las meningitis en nuestra población de pacientes. La incidencia de encefalitis por VHS-1 fue de 5 casos por millón de habitantes y año. La técnica de PCR en LCR para el diagnóstico de las infecciones herpéticas del sistema nervioso en los casos en que el LCR presenta parámetros celulares y bioquímicos normales no muestra rentabilidad diagnóstica. La detección sistemática de infecciones herpéticas por PCR en LCR permite conocer el espectro de infecciones producidas por estos virus y la detección temprana de casos de encefalitis viral no sospechados. El diagnóstico mediante estas técnicas ayuda a tomar decisiones terapéuticas rápidas, sobre todo con la simplificación de las técnicas y la incorporación de la tecnología en tiempo real.
