Se estima que la endocarditis por Bartonella sp. representa entre el 1 y el 15% de las endocarditis infecciosas y es el segundo agente infeccioso de endocarditis con hemocultivos negativos tras Coxiella1. Sin embargo, hay pocos casos de endocarditis por Bartonella publicados en nuestro país. En todos ellos, Bartonella henselae causó la endocarditis en pacientes inmunodeprimidos o con valvulopatía previa, infectando siempre la válvula aórtica. En ningún caso presentaron manifestaciones clínicas iniciales atribuibles a procesos embólicos2.
Presentamos un nuevo caso de endocarditis por B. henselae en una mujer joven inmunocompetente, que comienza en forma de ictus embólico.
Se trata de una paciente de 25 años natural de Colombia, residente en la provincia de Girona desde los 15 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés. Como antecedentes personales, únicamente destacaba contacto frecuente con gatos.
La paciente consultó por dificultad en el habla y pérdida de fuerza en el hemicuerpo derecho. Hemodinámicamente estable y con febrícula (37,5°C), a su llegada a urgencias presentaba hemiplejía y hemianestesia derechas con afasia motora. El resto de la exploración física se encontró dentro de la normalidad.
En la analítica destacaba anemia normocítica normocrómica (hemoglobina: 11,6g/dl, hematocrito: 34%, volumen corpuscular medio: 91fl, hemoglobina corpuscular media: 34pg), ausencia de leucocitosis (11×10(9)/l, con 70% de neutrófilos y 20% de linfocitos), discreta elevación de velocidad de sedimentación globular (53s) y proteína C reactiva ([PCR]: 3,76mg/dl).
Se realizó una tomografía computarizada (TC) craneal que evidenció un infarto cerebral en el territorio de la arteria cerebral media izquierda (fig. 1). Se practicó un ecocardiograma transtorácico que mostró insuficiencia aórtica grave con engrosamiento valvular indicativo de endocarditis, hallazgo que se confirmó mediante un ecocardiograma transesofágico (fig. 2). Se realizaron 3 series de hemocultivos, serologías para Bartonella, Chlamydia, Coxiella burnetii, Brucella, Legionella y virus de la inmunodeficiencia humana. La TC abdominal mostró infartos esplénicos y renales izquierdos en distintas fases de evolución. Se inició tratamiento empírico con vancomicina (15mg/kg cada 12h) y gentamicina (1mg/kg cada 8h) por vía intravenosa durante 6 semanas.
Los hemocultivos se prolongaron más de 3 semanas con resultado negativo. Se detectaron títulos elevados de Ig (inmunoglobulina) G para B. henselae (1/2.048); las otras serologías, incluida IgM por Bartonella, fueron negativas. Ante los resultados, se añadieron 200mg al día de doxiciclina por vía oral durante 16 semanas. A los 7 días del resultado serológico y de iniciarse el tratamiento con doxiciclina, recuperada la paciente de la clínica neurológica, se envió al laboratorio de referencia (Hospital de Vall d’Hebrón de Barcelona) una muestra sanguínea para la detección de ácido desoxirribonucleico (ADN) de Bartonella en sangre mediante RT-PCR (real time polymerase chain reaction 'reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real'), que resultó negativa.
Tras el tratamiento, la paciente presentó ausencia de fiebre, normalización de los parámetros analíticos y recuperación neurológica completa. Al alta se realizó nueva serología que mostró persistencia de títulos elevados de IgG contra Bartonella (1/2.048), por lo que se decidió prolongar el tratamiento con 200mg de doxiciclina por vía oral hasta completar 10 semanas más. Las TC craneal y abdominal de control no evidenciaron nuevas lesiones. La ecocardiografía transtorácica de control mostró ausencia de vegetaciones, persistiendo una insuficiencia aórtica grave con diámetro y función ventricular izquierda normales. A los 6 meses de finalizar el tratamiento, la paciente estaba asintomática, sin síntomas cardiológicos ni neurológicos y con persistencia de los títulos de anticuerpos elevados. La RT-PCR resultó nuevamente negativa.
El primer caso publicado en España fue en 20013. Posteriormente, en 2006, se hizo una completa revisión de los 6 casos publicados en España2. Se describió otro caso publicado fuera de España en el que se presentó una endocarditis por Bartonella que comenzó con embolismos cerebrales. Sin embargo, se trataba de un hombre de mediana edad en el que había afectación valvular mitral y en el que la evolución clínica fue desfavorable4.
Hay 19 especies de Bartonella, de las que 7 producen endocarditis: Bartonella quintana, B. henselae, Bartonella elizabethae, Bartonella vinsonii berkhoffii, Bartonella vinsonii arupensis, Bartonella kohlerae y Bartonella alsatica1. B. quintana es la más frecuente, seguida de B. henselae5. La primera afecta principalmente a pacientes con alcoholismo crónico y con desnutrición. El antecedente de contacto previo con gatos y la valvulopatía previa predisponen a la infección por B. henselae2,5. Ambas circunstancias se reflejan en el caso presentado porque puede inferirse valvulopatía aórtica previa por su buena tolerancia hemodinámica frente a la insuficiencia grave y por el antecedente de contacto con gatos.
Los gatos son el principal reservorio de B. henselae. Una serie catalana estimó una seroprevalencia de Bartonella del 29,6% en gatos. Es por esto que se recomienda su desparasitación e incluso evitar el contacto con gatos a pacientes inmunodeprimidos o con valvulopatía previa6.
El diagnóstico de la endocarditis por Bartonella es principalmente serológico, siendo la técnica más utilizada la inmunofluorescencia indirecta. La serología suele ser fiable por tener una sensibilidad del 97%7, aunque puede dar reacciones cruzadas con Chlamydia, Coxiella o entre diferentes especies de Bartonella. Se ha recomendado como criterio mayor de Duke modificado un título de IgG de ⩾1/8001 que define infección por Bartonella. Otra técnica diagnóstica más sensible y específica que los hemocultivos y considerada criterio mayor de Duke es la detección de ADN por PCR (ADN-PCR) tanto en sangre como en tejido valvular, donde su sensibilidad aumenta hasta en un 81%7. El tratamiento previo con antibióticos puede provocar falsos negativos de ADN-PCR, aunque entre otras causas de negatividad se encuentran los problemas técnicos de la prueba o una muestra insuficiente. El régimen antibiótico sigue siendo controvertido. El uso de aminoglucósidos durante un mínimo de 2 semanas se asocia a buenos resultados8. Se recomienda asociar 1mg/kg cada 8h de gentamicina por vía intravenosa o intramuscular a 300mg/12h de rifampicina por vía oral o intravenosa durante un mínimo de 6 semanas9. También se desconoce la duración mínima necesaria de tratamiento para curar la enfermedad. Lesprit et al sugieren, basándose en la definición de curación de C. burnetii, que el seguimiento del título de anticuerpo puede ser de utilidad para establecer la apropiada duración del tratamiento antibiótico10; sin embargo, la revisión de la literatura médica existente y el caso que se presenta siembran una duda razonable, ya que muchos de los casos publicados presentan criterios clínicos de curación y serologías persistentemente elevadas. El tratamiento quirúrgico es necesario en la mayoría de los casos, dado el alto poder embolígeno y de destrucción valvular de Bartonella sp5. En nuestro caso, la ausencia de nuevos episodios embólicos bajo tratamiento antibiótico, la estabilidad hemodinámica y la regresión de las vegetaciones no hicieron necesaria una cirugía como tratamiento de la endocarditis. La insuficiencia aórtica grave residual debe seguir controles ecocardiográficos para establecer el momento óptimo de una posible cirugía de sustitución valvular.
En conclusión, aportamos otro caso de endocarditis por B. henselae, con la peculiaridad de comenzar con clínica neurológica, ausencia de inmunodepresión y buena evolución con tratamiento antibiótico.
