La endocarditis infecciosa (EI) por Candida es una enfermedad infrecuente pero de alta morbimortalidad1. El tratamiento recomendado se basa en la anfotericina B, y es frecuente la necesidad de tratamiento quirúrgico de recambio valvular (casi siempre necesario en la endocarditis protésica)2. El papel de los nuevos antifúngicos no es bien conocido, pero dado su perfil de seguridad, su posible sinergia en combinación y la existencia de formulación oral de algunas moléculas, se están usando cada vez con más frecuencia.
Presentamos el caso de un paciente con EI protésica por Candida albicans, a quien se trató de forma exitosa con inducción de anfotericina B más caspofungina, seguida de tratamiento prolongado con voriconazol oral, sin cirugía.
Varón de 63 años, portador de doble prótesis biológica mitroaórtica desde hacía 2 meses debido a una insuficiencia mitral y aórtica graves. La cirugía y el postoperatorio inmediato habían transcurrido sin incidencias. Doce meses antes había presentado hemorragia digestiva alta, secundaria a úlcera péptica y actualmente se encontraba en tratamiento con acenocumarol, enalapril (20mg) y atenolol (50mg diarios). Consultó por un cuadro de 2 días de evolución de disnea de mínimos esfuerzos, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edemas en piernas y tos con expectoración blanquecina, y refería que desde el alta (hacía 2 meses) presentaba febrícula vespertina.
Al ingreso, el paciente se encontraba normotenso, taquicárdico y taquipneico, con 37,5°C de temperatura y saturación basal de oxígeno del 87%. Presentaba ingurgitación yugular, soplo diastólico ii/vi en el borde esternal izquierdo y soplo sistólico ii/vi en el foco mitral, así como tercer ruido, crepitantes bilaterales y edemas con fóvea en los miembros inferiores. En la analítica destacaba proteína C reactiva de 6,5mg/dl; recuento de leucocitos de 10 × 109/l (80% de neutrófilos); hemoglobina de 9,3g/dl, y ratio internacional normalizada (INR) de 4,2. La radiografía de tórax mostró cardiomegalia, hilios congestivos y redistribución vascular. En la ecocardiografía transtorácica se observó una fracción de eyección (FE) del 18%, ligera regurgitación periprotésica mitral y prótesis aórtica normofuncionante.
El segundo día de estancia empeoró la insuficiencia cardíaca y apareció fiebre de 38,5°C. Se extrajeron hemocultivos y a las 48h se aisló C. albicans en 2 de 2. Se comenzó tratamiento con anfotericina B liposómica (300mg/día) y caspofungina (70mg/día), intravenosas. La ecocardiografía transesofágica (ETE) mostró vegetación de 11mm en la raíz de la aorta y regurgitación periprotésica grave mitral, sin que se visualizaran imágenes indicativas de absceso. El paciente presentó buena respuesta y se mantuvo estable clínica y hemodinámicamente, con desaparición de la fiebre al tercer día de tratamiento antifúngico. Después de 6 semanas de tratamiento intravenoso se pasó a voriconazol oral (400mg/12h el primer día, seguido de 200mg/12h). En coincidencia con el cambio, presentó un episodio de dolor torácico típico, sin cambios en el electrocardiograma, pero con una elevación de creatincinasa de 1.107u/l y de troponina T de 1,10ng/ml. Con la sospecha de infarto agudo de miocardio de origen embólico se realizó cateterismo coronario, en el que se observó una oclusión del ramo diagonal no presente en un cateterismo previo (fig. 1). En una nueva ETE no se apreció ninguna vegetación. Ante la buena evolución con tratamiento médico, el riesgo quirúrgico y la complejidad técnica de un nuevo recambio valvular, se desestimó la intervención en aquel momento.
Fue dado de alta tras 52 días de estancia hospitalaria con voriconazol (200mg/12h) oral y con una FE del 30%. A los 8 meses se encontraba asintomático, afebril y en clase funcional ii/iv, por lo que se suspendió el voriconazol. La única toxicidad que se observó durante el tratamiento fue hiperpigmentación en zonas fotoexpuestas, que desapareció tras suspender el voriconazol. Durante 16 meses de seguimiento, tras la finalización del tratamiento antifúngico, el paciente ha permanecido estable y con hemocultivos negativos. La ecocardiografía muestra prótesis aórtica normal, insuficiencia mitral grave periprotésica y FE del 36%.
En la EI candidiásica protésica suele ser necesario el tratamiento quirúrgico de recambio valvular. Sin embargo, se han descrito casos que se han tratado sin cirugía (ya sea por el alto riesgo quirúrgico o por haber seguido un curso clínico sin complicaciones) con éxito3. Las equinocandinas y el voriconazol son eficaces en diversas formas de candidiasis invasivas, pero su papel en la endocarditis por Candida está por definirse. La caspofungina es fungicida, mantiene una buena actividad en los biofilms y ya se ha utilizado con éxito en el tratamiento conservador de la EI candidiásica4,5. El voriconazol parece no penetrar de forma adecuada en los biofilms6 pero, por otro lado, dispone de formulación oral que permite su administración a largo plazo con una tolerancia generalmente buena (aunque nuestro paciente presentó fotosensibilidad, un efecto secundario ya conocido).
El tratamiento médico óptimo de la EI candidiásica está por definirse, ya que los nuevos antifúngicos en monoterapia podrían ser superiores a la anfotericina B y, por otro lado, hay datos in vitro de sinergia entre algunos fármacos (como por ejemplo anfotericina B y caspofungina) así como estudios retrospectivos que indican superioridad de los tratamientos de combinación de antifúngicos sobre las monoterapias en caso de endocarditis7. Dado que se trata de una enfermedad con mortalidad en torno al 50%, parece razonable usar combinaciones de antifúngicos, especialmente en los pacientes que no reciben tratamiento quirúrgico.
