El paludismo es un grave problema de salud presente de forma endémica en más de 100 países y es el causante de más de un millón de muertes anuales. Los casos de paludismo están aumentando en España en los últimos años, considerándose una enfermedad emergente1–4. El aumento de la inmigración procedente del África subsahariana y la mayor oferta turística dirigida a países en los que la enfermedad es endémica son algunas de las causas de este aumento1–4.
El objetivo del presente estudio es conocer las características epidemiológicas y clínicas, el diagnóstico, tratamiento y uso de profilaxis en los pacientes diagnosticados de paludismo en nuestra área sanitaria, que se localiza en una región alejada de los grandes flujos migratorios.
Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo. Se revisaron las historias clínicas de todos los casos de paludismo diagnosticados entre enero de 1985 y diciembre de 2007 en el Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (un centro de referencia que cubre un área sanitaria de aproximadamente 500.000 habitantes). Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, nacionalidad, profesión, quimioprofilaxis y cumplimiento, países visitados, motivo del viaje, especie protozoaria, tipo de tratamiento, estancia hospitalaria, complicaciones graves y evolución. Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de paludismo confirmado mediante extensión fina y gota gruesa (según tinción de May-Grünwald-Giemsa).
Durante el período de estudio se diagnosticaron 49 casos de paludismo (46 varones y 3 mujeres). Se diagnosticó a todos los pacientes durante su ingreso hospitalario. La edad mediana fue 39 años (rango de 23 a 60 años) y la estancia mediana en el hospital fue de 8 días (rango de 2 a 45 días). La nacionalidad mayoritaria fue la española (44 casos: 89,8%), 3 pacientes eran inmigrantes africanos originarios de una zona endémica de paludismo. Respecto a la profesión, 36 pacientes (73,5%) eran marineros o pescadores con circulación por el Africa subsahariana y sólo 4 pacientes (8,2%) eran turistas. Los principales países de procedencia fueron: Guinea Ecuatorial (16 casos, 33%), Angola (8 casos: 16%), Mozambique (5 casos: 10%), Nigeria (5 casos: 10%) y Costa de Marfil (3 casos: 6%). Todos los pacientes adquirieron la infección en el continente africano, exceptuando un caso de paludismo localmente adquirido. Este caso, previamente comunicado, correspondió a un trasplantado hepático contagiado como consecuencia de una infección oculta por Plasmodium vivax en el donante, natural de un área endémica5. Respecto al uso de quimioprofilaxis, 3 pacientes (6,1%) la realizaron correctamente, 8 pacientes (16,3%) la realizaron de forma incorrecta y 38 pacientes (77,6%) no realizaron quimioprofilaxis de ninguna clase. Las especies de Plasmodium identificadas fueron: Plasmodium falciparum (32 casos, 65%), P. vivax (4 casos, 8%), Plasmodium ovale (2 casos, 4%), coinfección de P. falciparum y P. ovale (2 casos, 4%), Plasmodium malariae (un caso, 2%), coinfección de P. falciparum y P. malariae (un caso, 2%); en 7 casos (14%) no se consiguió identificar la especie protozoaria. Las parasitemias oscilaron entre el 0,5 y el 35%. Además del diagnóstico mediante frotis de sangre periférica y gota gruesa, se dispuso de diagnóstico mediante detección de antígeno parasitario (DiaMed OptiMAL®, DiaMed AG, Suiza) en 10 casos (20,4%) y de diagnóstico molecular mediante PCR (polymerase chain reaction 'reacción en cadena de la polimerasa') multiplex semianidada realizada en un centro de referencia (Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III, Majadahonda, Madrid) en 16 casos (32,7%). Los tratamientos iniciales utilizados fueron: quinina con doxiciclina en 21 casos (42,9%); cloroquina con sulfadoxina y pirimetamina en 13 casos (26,5%); cloroquina con primaquina en 12 casos (24,4%) y cloroquina en monoterapia en 3 casos (6,1%). Cuatro pacientes (8,2%) presentaron complicaciones graves ingresando en unidades de cuidados intensivos con buena evolución; todos los pacientes graves eran marineros que no habían realizado quimioprofilaxis. No se produjo ningún fallecimiento.
El paludismo es infrecuente en nuestra área sanitaria. A diferencia de estudios similares realizados en nuestro país en los que inmigrantes y turistas representan la mayor parte de los casos1–4, en nuestra serie el 73,5% de los casos eran marineros. La relevancia de este colectivo como grupo de riesgo de paludismo ha sido puesta de manifiesto en diversos estudios6,7. A pesar de su estancia en áreas de riesgo, más del 77% de este colectivo no realizó ninguna clase de quimioprofilaxis.
Otro aspecto destacable es la presencia de infecciones mixtas. Actualmente se estima que su frecuencia en los países desarrollados probablemente sea muy superior a la admitida8. El diagnóstico del paludismo recae en equipos médicos y laboratorios de áreas no endémicas, lo que puede conllevar retrasos en el diagnóstico y aumento de la morbimortalidad9. La disponibilidad de las técnicas de diagnóstico por PCR10 complementa a la citomicroscopia y a las técnicas serológicas, muy dependientes del entrenamiento del observador y de las parasitemias.
Por último, la posibilidad de transmisión de paludismo desde donantes asintomáticos procedentes de áreas endémicas debe considerarse a medida que la población inmigrante se incorpora a la donación de órganos5. La negatividad de la gota gruesa no excluye el contagio a partir de formas durmientes (hipnozoitos) o en casos con bajas parasitemias.
En resumen, el perfil típico del paciente con paludismo en nuestra área sanitaria es el de un marinero con estancia en aguas subsaharianas. Las medidas preventivas deben extremarse en este grupo, asegurando un correcto cumplimiento de la quimioprofilaxis. Es de esperar que la población inmigrante aumente su importancia en los próximos años, por lo que este perfil podría modificarse.
Al Dr. José Miguel Rubio (Servicio de Parasitología, Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III, Majadahonda, Madrid) por su colaboración en la realización de las técnicas de PCR.
