Introducción
La candidiasis vaginal es una de las infecciones más comunes del tracto genital femenino observadas en la clínica. Del 40-75% de las mujeres con vida sexual activa experimentan candidiasis vaginal sintomática 1. Los síntomas de candidiasis vaginal incluyen comezón, ardor, dolor, descarga vaginal anormal, dolor al coito, edema vaginal y eritema vulvar 2. A pesar de que Candida albicans es el agente más común causante de candidiasis vaginal 3,4, en los últimos años se ha incrementado la proporción de infecciones atribuidas a otros miembros del género, especialmente C. glabrata, que en la última década ha sido considerada un patógeno emergente tras aislarse de pacientes con vaginitis o con infecciones de otra localización, incluyendo orina, esputo y secreción traqueal, sangre y heridas. Además, C. glabrata es menos sensible a antifúngicos derivados de los azoles, siendo por ello más difícil de erradicar 5- 7. Resulta por ello relevante establecer la identificación de las levaduras de relevancia clínica a nivel de especie.
El propósito de este estudio fue determinar las diferentes especies de Candida aisladas de pacientes con candidiasis sintomática y compararlas con respecto a las especies aisladas en mujeres asintomáticas, que acuden por prescripción de su ginecólogo a realizarse estudios de control.
Material y métodos
Población estudiada
En el período 2000 a 2004 se estudiaron muestras vaginales procedentes de 5.839 mujeres sin antecedentes de infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), con una edad entre 14 y 65 años. Los cultivos se realizaron por prescripción médica a pacientes del Hospital Juárez de México que solicitaron atención ginecológica, para tratamiento de probable infección vaginal. La muestra fue tomada con el empleo de espejo vaginal y se realizó según se describe en Flores-Paz et al 8. No se tomaron muestras de pacientes a las que se estuviese administrando medicamentos por vía vaginal, que estuviesen tomando antibióticos o antifúngicos, que presentasen sangrado vaginal o que hubiesen mantenido relaciones sexuales 72 h antes del estudio.
Tras el correspondiente estudio (ver después), se obtuvo un cultivo positivo para Candida spp. en 631 mujeres. Las pacientes que presentaban leucorrea, comezón, ardor y/o dolor se consideraron sintomáticas. Aquellas pacientes que sin tener síntomas, acudieron a realizarse cultivo bacteriológico de fluido vaginal por control médico, se consideraron asintomáticas.
Estudios microbiológicos
Los microorganismos presentes en los cultivos bacteriológicos fueron identificados mediante pruebas bioquímicas 9 y métodos comerciales semiautomatizados: API 20E y Slidex Strepto-Kit A, B, C, D, F, G siguiendo las instrucciones del fabricante BioMérieux (Lyon, Francia).
El crecimiento de levaduras en agar Biggy se informó semicuantitativamente como escaso, moderado, abundante o muy abundante. La identificación preliminar de las especies de levaduras aisladas se realizó mediante el estudio de la producción de tubo germinativo en suero humano y en plasma de conejo y mediante la determinación de la presencia de clamidosporas, según métodos previamente establecidos 9,10. Las levaduras que crecieron en cultivo puro en placas de agar Biggy tras 48 h de incubación se identificaron con el sistema API 20C (BioMérieux), siguiendo las instrucciones del fabricante.
Se utilizaron las siguientes especies de referencia: C. albicans ATTC 76615 y ATCC 60458, C. glabrata ATCC 90030 y C. tropicalis ATTC 201380.
Estudio estadístico
Los resultados obtenidos entre el grupo de pacientes sintomáticas con respecto a los observados en las pacientes asintomáticas fueron valorados con la prueba de análisis de la varianza (ANOVA) de dos colaboradores, empleando el software Graph-Pad Prism.
Resultados
De los 631 cultivos de Candida spp. analizados, 512 correspondían a pacientes con sintomatología de candidiasis y 119 a pacientes asintomáticas.
En las pacientes sintomáticas con cultivo positivo las levaduras crecieron de forma moderada a abundante, mientras que las pacientes asintomáticas presentaron escaso crecimiento de levaduras. Las especies bacterianas más frecuentemente asociadas al cultivo de Candida spp. fueron Lactobacillus spp. y Staphylococcus coagulasa negativa, siendo menos frecuentes Enterococcus spp., Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus y Gardnerella vaginalis.
En los cultivos obtenidos de pacientes sintomáticas, se identificaron 16 especies diferentes de Candida, siendo las más frecuentes C. albicans (200/512; 39,0%), C. glabrata (184/512; 35,9%) y C. tropicalis (83/512; 16,2%) (tabla 1). En pacientes asintomáticas se aislaron 8 especies diferentes, siendo las más frecuentes C. albicans (50/119; 42,01%) y C. glabrata, (48/119; 40,33%) (tabla 1). El mayor número y frecuencia de especies encontrada entre las pacientes sintomáticas y asintomáticas (tabla 1), fue estadísticamente significativo (p < 0,05).
Discusión
Las infecciones vaginales por Candida, constituyen ente el 15 y 19% de las vaginitis presentadas en México 8,11, habiéndose incrementado las infecciones causadas por Candida no albicans. En el presente trabajo, las especies aisladas con más frecuencia fueron C. albicans, C. glabrata y C. tropicalis, en los 2 grupos estudiados de pacientes sintomáticas y asintomáticas. Estos datos se correlacionan con los de otros estudios realizados en el continente Americano, en países como México, Brasil y Argentina 3,7,12-14. Estas tres especies de levaduras también fueron las más importantes en pacientes estudiadas en Italia, aunque en nuestro trabajo muestra la proporción de C. albicans, fue muy inferior al 77,0% publicado por Corssello et al 15.
En este trabajo C. tropicalis fue el tercer agente etiológico en importancia, lo cual concuerda con los resultados de Buitrón-García, en otra muestra de población mexicana. En un estudio realizado en Venezuela C. tropicalis fue la segunda especie más frecuente causante de candidiasis vaginal, por delante de C. glabrata. En otros estudios, sin embargo, la tercera levadura más frecuente tras C. albicans y C. glabrata han sido C. krussei (en Italia) 12 y C. parapsilosis (en Argentina). En otros estudios procedentes de diversas zonas geográficas, las levaduras más frecuentemente aisladas en pacientes con vaginitis tras C. albicans han sido C. kefyr, C. stellatoidea, C. guillermondii. Todo ello pone de manifiesto la importancia de que cada centro hospitalario conozca la etiología de las infecciones en sus propias pacientes, para poder ofrecerles un diagnóstico y tratamiento más preciso.
En este trabajo se observa que el crecimiento de Candida a partir de muestras de pacientes sintomáticas fue más abundante, y en estos casos se aisló una mayor variedad de especies de levaduras con respecto al grupo de pacientes asintomáticas. Aunque Saccharomyces cereviceae no se aisló con frecuencia en el grupo de pacientes sintomáticas, su identificación constituye un hallazgo de interés clínico ya que esta levadura puede producir lesiones muy graves, como sangrado de las mucosas y dolor, y, además, se ha publicado que puede ser más resistentes a los tiazoles 12,13 que otras levaduras.
En ninguna ocasión se identificó C. dubliniensis, especie con una estrecha relación fenotípica con C. albicans que en los últimos años ha emergido como levadura patógena causante de infección de diversos sitios anatómicos (principalmente de cavidad oral), sobre todo en pacientes con inmunodeficiencia e inmunosuprimidos 14,15. Aunque la diferenciación definitiva entre C. albicans y C. dublinensis es difícil y sólo se logra mediante métodos de hibridación con sondas específicas, que no han sido empleadas en este trabajo, la identificación fenotípica puede basarse en el crecimiento de C. albicans 45 °C y en la no producción por C. dubliniensis de tubo germinativo en plasma de conejo 16. Nuestros datos posiblemente reflejen que en la población estudiada no existía infección por el VIH.
Al considerar el tratamiento de la candidiasis sintomática debe tenerse en cuenta que aunque la sintomatología causada por C. glabrata o por C. tropicalis no difiere sustancialmente de la ocasionada por C. albicans, sí puede hacerlo su comportamiento a los diferentes antifúngicos.
En conclusión, los datos del presente trabajo realzan la importancia de llevar a cabo la identificación a nivel de especie de las levaduras aisladas en casos de vaginitis. En la población mexicana, el aislamiento de C. glabrata y C. tropicalis debe considerarse como hallazgo de importancia médica, de forma similar a como se hace con C. albicans.
Agradecimientos
Ofrecemos un agradecimiento póstumo al Dr. Raymundo Ávila, encargado del servicio de Displacías (1994-2004) del Hospital Juárez de México, quien nos facilitó la toma de muestras vaginales. Agradecemos a la TLC Gabriela Aguilera-Hernández, su apoyo en la preparación de los reactivos y a la Dra. Nancy Jannet Ruiz Pérez su ayuda en la selección de las pacientes estudiadas en este trabajo.
Correspondencia:
Dr. R. Rivera-Sánchez.
Hospital Juárez de México.
Avda. Instituto Politécnico Nacional, 5160.
Colonia Magdalena de las Salinas. 07760 México, DF.
Correo electrónico: Cerdea321@yahoo.com.mx
Manuscrito recibido el 14-12-2005; aceptado el 5-6-2006.
