Objetivo. Chlamydia trachomatis es uno de los agentes más importantes en las enfermedades de transmisión sexual (ETS) causando un amplio espectro de enfermedades, desde uretritis en el varón a endocervicitis en la mujer. Nosotros analizamos pacientes diagnosticados de infección genitourinaria por C. trachomatis evaluando las prácticas de riesgo así como la asociación a otras infecciones de transmisión sexual.
Material y métodos. Procesamos un total de 1.180 muestras pertenecientes a 913 pacientes (772 mujeres y 141 varones) atendidos en un centro de ETS. El diagnóstico de la infección por C. trachomatis se realizó mediante el sistema fluorescente inmunoenzimático VIDAS Chlamydia test (bioMérieux).
Resultados. La incidencia de la infección por C. trachomatis fue del 4,8% (57 casos), siendo mayor en las mujeres (70,1%) que en los varones (29,8%). Los grupos de riesgo observados fueron: 26 prostitutas, 7 contactos con prostitutas o parejas de riesgo, 5 homosexuales, 5 heterosexuales promiscuos y 14 sin factor de riesgo conocido. Asociada a esta infección observamos otras: 10 vaginosis bacteriana, 8 infecciones por Papillomavirus, 3 tricomoniasis, 2 gonococias y 2 candidiasis. El 53,4% de los pacientes no presentaban sistomatología en el momento de la consulta.
Conclusiones. El control de los pacientes que realizan prácticas de riesgo es importante para el diagnóstico de la infección por C. trachomatis y otras infecciones de transmisión sexual, ya que la mayoría de ellos son prostitutas y están asintomáticas. Entre los varones, la homosexualidad, el tener pareja de riesgo y/o el contacto con prostitutas fueron las prácticas de mayor riesgo.
Objective. Chlamydia trachomatis is one of the most common sexually transmitted agents which causes a wide spectrum of diseases including urethritis in men and endocervicitis in women. We analyzed patients with genitourinary C. trachomatis infections evaluating risk factors and the association with other sexually transmitted infections.
Material and methods. We processed 1,180 specimens from 913 patients (772 women and 141 men), attended at a Sexually Transmitted Diseases (STD) Center. The diagnostic of C. trachomatis infection was made by an enzyme-linked fluorescent inmunoassay, Vidas Chlamydia test (bioMérieux).
Results. The incidence of C. trachomatis infection was 4.8% (57 cases) and was higher in women (70.1%) than in men (29.8%). The risk groups observed were: 26 prostitute, 7 contact with prostitute or risk partner, 5 homosexual, 5 promiscuous heterosexual and 14 without risk groups. Associated with this infection we observed other: 10 bacterial vaginosis, 8 Papillomavirus infection, 3 Trichomonas vaginalis infections, 2 Neisseria gonorrhoeae infections and 2 Candidiasis. The 53.4% of these patients didn't have any symptomatology at the consult moment.
Conclusions. The control of patients with risk factors is important for the diagnostic of C. trachomatis and other sexually transmitted infections, because most of them were prostitutes and asymptomatic. Within men, homosexuality, contact with prostitute or risk partner were the practices with higher risk.
Introducción
Chlamydia trachomatis es uno de los microorganismos más comúnmente implicados en las enfermedades de transmisión sexual (ETS)1. En la mujer afecta fundamentalmente al endocérvix, provocando cervicitis mucopurulenta, siendo el 70% de éstas asintomáticas. Secundariamente puede ascender provocando salpingitis y endometritis que puede conducir a la enfermedad pélvica inflamatoria con el resultado final de infertilidad y embarazo ectópico2,3. En el varón es el agente responsable del 30%-60% de las uretritis no gonocócicas4, que es la ETS más frecuente en la mayoría de los países industrializados, siendo la epididimitis la complicación más frecuente en estos pacientes. Asimismo, C. trachomatis se aísla en el 45%-81% de los casos de uretritis postgonocócica. Aunque en las últimas décadas en EE.UU. se ha producido aparentemente un incremento en su prevalencia, posiblemente porque se diagnostican más fácilmente, las tendencias actuales indican que esta infección puede ser controlada, así se ha producido un descenso gradual de las infecciones genitales por Chlamydia spp. en los últimos cinco años en Suecia, Canadá, Australia, Europa y ciertas áreas de EE.UU5,6. En España la incidencia real no se conoce, y si consideramos también que el 50%-70% de las infecciones cervicales son asintomáticas o con clínica escasa y poco específica, sería primordial la realización de programas de cribado mediante pruebas rápidas de diagnóstico de forma sistemática en las revisiones ginecológicas anuales o en las clínicas de planificación familiar, pero sobre todo en aquellos colectivos con alto riesgo de infección como son las prostitutas, personas heterosexualmente promiscuas, homosexuales, etc., para poder controlar la transmisión de este agente potencialmente contagioso así como instaurar rápidamente el tratamiento necesario. Nuestro objetivo es realizar un estudio prospectivo de todos aquellos enfermos diagnosticados en nuestro laboratorio de infección por C. trachomatis, observando los factores de riesgo de estos pacientes así como la asociación a otras infecciones de posible transmisisón sexual, y su evolución a lo largo del tiempo. Para el estudio diagnóstico hemos utilizado un método inmunoenzimático automatizado, Vidas Chlamydia test (bioMérieux).
Material y métodos
Pacientes
Durante un período de 21 meses, desde febrero de 1998 a octubre de 1999, hemos recibido un total de 1.180 muestras procedentes en su inmensa mayoría del Centro de ETS en Sevilla, siendo 1.025 exudados cervicales, 136 exudados uretrales, 10 exudados rectales, 5 exudados faríngeos, 2 semen y 2 orinas. Todas estas muestras pertenecían a 913 pacientes, 772 (84,5%) mujeres y 141 (15,4%) varones que, o bien realizaban prácticas consideradas de riesgo y eran controlados periódicamente tuvieran o no sintomatología, o bien pacientes que acudieron por presentar sintomatología tras contacto sexual.
A todos los pacientes se les realizó en su primera visita un cuestionario detallado acerca de sus hábitos sexuales para poder encuadrarlos en distintos grupos de riesgo, así como la posibilidad de que hubieran padecido alguna otra infección de transmisión sexual previamente, si eran seropositivos al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o a sífilis al inicio del estudio, tratamiento realizado, estudio de parejas, uso de drogas, métodos anticonceptivos utilizados, etc. Las muestras fueron transportadas al laboratorio de microbiología del hospital Universitario de Valme de Sevilla. Una vez eran diagnosticados de infección por C. trachomatis se les instauró tratamiento con azitromicina y fueron citados de nuevo al mes para realizar nueva toma de muestra y ver la respuesta al tratamiento, siendo dados de alta todos aquellos casos en que se hubiera negativizado el antígeno de C. trachomatis, exceptuando a las prostitutas, que eran citadas de nuevo para realizar controles cada tres meses con independencia de si estaban o no infectadas.
Diagnóstico microbiológico
Chlamydia trachomatis. La técnica utilizada, VIDAS Chlamydia (bioMérieux), se basa en un método inmunoenzimático con lectura final por fluorescencia. Las muestras se tomaron mediante un escobillón incluido en el kit de muestras VIDAS Chlamydia y fueron transportadas a temperatura entre 2°C-25°C siempre que la prueba se realizara en las primeras 48 horas, en caso contrario se conservaron las muestras entre 2°C-8°C un máximo de siete días. Previamente al análisis, las muestras fueron preparadas, para lo que añadimos 2 ml de tampón de extracción en cada muestra e incubamos durante 15 minutos a temperatura ambiente. Agitamos vigorosamente mediante vórtex, extragimos los escobillones y colocamos los tubos en un bloque térmico a 95°C-100°C durante 15 minutos. Colocamos los cartuchos y los conos en la máquina y depositamos 350 µl en el pocillo de muestra del cartucho correspondiente. El resto del proceso es automático, obteniéndose los resultados en una hora aproximadamente. Los resultados positivos fueron confirmados mediante el test VIDAS Chlamydia Bloocking Assay (bioMérieux).
VIH. Se realizó de forma duplicada y siguiendo las recomendaciones del fabricante mediante los sistemas VIDAS HIV 1+2 (bioMérieux) y AXSYM HIV (Abbott). La confirmación de aquellos resultados positivos fue realizada mediante Western Blot, NEW LAV BLOT 1 (Pasteur).
Lúes. Como sistema de cribado realizamos una prueba de hemaglutinación indirecta, syphagen TPHA (Biokit). A los sueros positivos se les realizó paralelamente una técnica de inmunofluorescencia indirecta a sífilis, FTA-ABS, TREPO-SPOT IF (bioMérieux), así como una técnica de aglutinación, RPR Slide-Test (bioMérieux).
Vaginosis bacteriana. El diagnóstico se realizó por la presencia de leucorrea grisácea con prueba de aminas positiva así como la visualización de células guía por microscopia en fresco.
Trichomonas vaginalis. El estudio se realizó mediante el examen microscópico en fresco.
Neisseria gonorrhoeae. A través del cultivo de las muestras en placas de Choc-PVX VCAT2 (bioMérieux), prueba de la oxidasa y tarjetas NHI del sistema automático VITEK (bioMérieux).
Papillomavirus humano. Mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de cribado, HPV PCR (Master Diagnostica).
Resultados
Del total de las muestras analizadas en nuestro laboratorio, 57 (4,8%) resultaron ser positivas para la determinación de antígeno de C. trachomatis, siendo dos de ellas de una prostituta que había sufrido una reinfección aunque a efectos prácticos la consideraremos como dos casos independientes. El 70,1% (40) de estos pacientes infectados eran mujeres y el 29,8% (17) varones. Considerando el total de los pacientes, la incidencia global fue de 6,2% (5,1% en las mujeres y 12% en los varones). La edad media fue de 23,5 años, con un rango entre los 19 y los 56 años.
La mayoría de estos pacientes realizaban prácticas de riesgo encuadradas en distintos grupos: homosexualidad, prostitución, promiscuidad (>6 parejas/año), contacto con prostituta/pareja de riesgo, y aquellos que aparentemente no presentan ningún factor de riesgo. En la tabla 1 podemos ver en cual de estos grupos de riesgo se encuadraron todos estos pacientes.
En la tabla 2 observamos cuáles fueron los diferentes motivos de consulta de los pacientes infectados por C. trachomatis. Como podemos observar, 31 (54,3%) de estos pacientes no presentaban sintomatología alguna en el momento en que realizaron la consulta, siendo 26 de ellos pacientes que acudían a un control rutinario y el resto había tenido contacto sexual de riesgo. De los 26 pacientes que acudieron al control, 22 eran prostitutas, 1 heterosexual promiscua y 3 sin factores de riesgo conocidos. Una de las pacientes que no presentaba factores de riesgo conocidos requirió ingreso hospitalario, siendo diagnosticada de enfermedad pélvica inflamatoria.
Del total de los pacientes diagnosticados de infección por C. trachomatis, 25 presentaban otras enfermedades infecciosas a nivel del sistema genitourinario o de posible transmisión sexual, siendo la vaginosis bacteriana la infección más frecuentemente asociada. De los 56 pacientes infectados por C. trachomatis sólo uno de ellos presentó serología positiva a VIH y cinco fueron positivas para lúes, siendo dos de ellas activas. El resto de las enfermedades infecciosas las reflejamos en la tabla 3.
Una vez diagnosticados de infección por C. trachomatis, los pacientes recibieron tratamiento con azitromicina, 1 g en dosis única, siendo posteriormente citados de nuevo al mes para control de la infección. El 21% (12) de los pacientes infectados no volvieron al control, siendo 5 de ellos prostitutas. El resto que acudió al control postratamiento no presentaron nuevas muestras positivas, excepto una prostituta que se reinfectó cuatro meses más tarde.
Discusión
El cultivo celular de C. trachomatis se considera actualmente el método de referencia para el diagnóstico de estas infecciones, con una especificidad del 100%, aunque los problemas de transporte, recogida y conservación de las muestras limita su sensibilidad a un 80%. Otros problemas añadidos son el coste de esta técnica, así como su duración, por lo que no presenta las características idóneas para ser considerado como la técnica de elección en el cribado de la infección genitourinaria por C. trachomatis7. Por otra parte tenemos las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos a través de la PCR y la reacción en cadena de la ligasa (LCR), que son las que se disponen comercialmente. Estas técnicas han demostrado poseer una mayor sensibilidad que el cultivo8-11, siendo ésta mayor en muestras de orina que en exudados uretrales en los varones. Los resultados obtenidos con muestras endocervicales son iguales o inferiores, probablemente por la presencia de inhibidores en la muestra que reduce la sensibilidad de la PCR12, aunque no de la LCR. En nuestro estudio, hemos utilizado el método inmunoenzimático VIDAS Chlamydia test, que se basa en la detección de los lipopolisacáridos de Chlamydia spp. Esta técnica tiene la ventaja de ser automática, obteniendo los resultados en una hora aproximadamente, además de poder procesar gran número de muestras al mismo tiempo, aunque por otra parte la sensibilidad es menor a la del cultivo, especialmente si la prevalencia de la infección es baja y los pacientes están asintomáticos, fundamentalmente en varones. En nuestro estudio, 31 (55,3%) de los pacientes no presentaban sintomatología alguna en el momento del diagnóstico, siendo la mayoría de ellos mujeres. Sólo dos pacientes varones estaban asintomáticos y acudieron a consulta por haber tenido contacto sexual con pacientes infectados por C. trachomatis. Schachter et al13 evaluaron esta técnica comparándola con el cultivo, observando una sensibilidad del 89,6% en muestras endocervicales y del 90,9% en muestras uretrales, así como una especificidad del 99,8% cuando se utilizaban técnicas de bloqueo.
Actualmente, no se dispone de datos sobre la prevalencia real de la infección genitourinaria por C. trachomatis a nivel mundial. El Center for Disease Control ha estimado que cada año se producen aproximadamente cuatro millones de nuevos casos de infección por C. trachomatis en EE.UU.1, estimándose una incidencia del 20%-40% en los pacientes diagnosticados de ETS14. Basándose en los estudios de cribado sobre la población femenina sexualmente activa, el rango de proporción infectada oscila entre el 8% al 40%, con una media aproximada del 15%5. En los varones asintomáticos sexualmente activos, el 10% de la población está infectada15,16. En nuestro estudio, la incidencia global fue del 4,3% con una prevalencia en mujeres del 5,1% y en varones del 10%. Estos datos son inferiores a los observados por otros autores17, con una prevalencia en varones atendidos en clínicas de ETS de un 15%-20% y del 20% para las mujeres, lo que vendría a corresponderse con la escasa declaración de enfermedades ligadas a este agente en nuestro país, así como a que la técnica utilizada en nuestro estudio posee menor sensibilidad que el cultivo o las técnicas de amplificación de ácidos nucléicos18.
Con elevada frecuencia, los pacientes con ETS presentan infecciones de etiología mixta. Hay estudios publicados en los que se muestra que la infección por un microorganismo de transmisión sexual incrementa el riesgo de padecer otra. Así, la infección por C. trachomatis, N. gonorrhoeae o T. vaginalis se relacionan con una mayor susceptibilidad para infectarse con el VIH, probablemente por la inflamación local y el aumento de linfocitos y macrófagos a ese nivel19. Nosotros observamos que 25 (44,3%) de los pacientes presentaban otras infecciones a nivel genitourinario en el momento del diagnóstico de la infección por C. trachomatis, siendo la vaginosis bacteriana (diez casos) y la infección por Papillomavirus humano (ocho casos), los cuadros infecciosos más observados. Este último proceso se ha relacionado con el desarrollo de cáncer a nivel de cérvix, siendo importante su diagnóstico precoz3. N. gonorrhoeae es otro de los microorganismos más relacionados con la infección por C. trachomatis, siendo éste el agente más importante en las uretritis postgonocócicas. Incluso existen estudios que soportan la hipótesis de que la infección por N. gonorrhoeae reactivaría una infección por C. trachomatis preexistente pero clínicamente inaparente20. En nuestro estudio, observamos dos varones que presentaban coinfección por ambos agentes, siendo uno de ellos homosexual y el otro heterosexual promiscuo.
Debido a que la infección por C. trachomatis es asintomática en la mayoría de las mujeres2,21, la detección temprana y el tratamiento precoz en éstas puede prevenir la enfermedad inflamatoria pélvica y todas sus secuelas, de ahí la importancia de realizar programas de prevención a toda la población en riesgo además de repetir el estudio en aquellas pacientes que ya hayan sido diagnosticadas alguna vez de infección por dicho microorganismo, debido al alto riesgo de reinfecciones que se producen en estos pacientes22. En nuestro estudio sólo observamos una prostituta que presentó una reinfección cuatro meses más tarde del diagnóstico del primer caso, siendo el resto de los controles de los demás pacientes negativos. Hay que tener en cuenta que hubo doce pacientes que no acudieron a los controles postratamiento, por lo que el número de reinfecciones en nuestro estudio podría ser mayor.
En conclusión, podemos decir que la infección genitourinaria por C. trachomatis presentó una importante incidencia en nuestra serie, asociándose en un alto porcentaje a otras infecciones a dicho nivel, siendo mayor en los varones que en las mujeres. Si además tenemos en cuenta que muchas de estas mujeres estaban asintomáticas en el momento del estudio, la mayoría prostitutas, nos parece fundamental el control periódico de todas las personas que realizan prácticas de riesgo para el diagnóstico y tratamiento precoz y evitar así no sólo las secuelas derivadas de estas infecciones, sino también la transmisión a otras personas susceptibles.
