Hemos leído con interés la publicación del excelente documento de consenso correspondiente a los indicadores de calidad asistencial de GESIDA para la atención de personas infectadas por el VIH/sida1, y nos gustaría expresar nuestra opinión sobre un aspecto que, por esencial, creemos requiere de información adicional. Este aspecto no es otro que las recomendaciones derivadas de la frecuente concurrencia en estos pacientes de tratamiento de mantenimiento agonista (metadona) para dependientes de opiáceos.
La dependencia de opiáceos es una enfermedad multifactorial, crónica y con reagudizaciones, pero tratable, en la que se consiguen resultados óptimos combinando intervenciones farmacológicas y psicosociales. Los beneficios consisten en la reducción del uso de opiáceos ilegales y de las conductas de riesgo, y por lo tanto, la reducción de la transmisión de enfermedades asociadas al consumo, así como de la morbimortalidad y de la criminalidad relacionada con las drogas. La OMS incluye buprenorfina y metadona en su lista de fármacos esenciales y el acceso a estos productos forma parte del derecho humano a la salud.
Actualmente, además de metadona, existe en España la posibilidad de diversificar los tratamientos de mantenimiento opioide usando una combinación de buprenorfina y naloxona (Suboxone®), en condición de psicotropo (no estupefaciente). Esta fórmula conserva la eficacia, la flexibilidad y la seguridad demostrada por buprenorfina (agonista parcial), añadiendo la protección frente al mal uso y desvío al mercado ilegal que confiere naloxona (antagonista). Cuando este medicamento se usa de modo sublingual, la naloxona no actúa por su baja disponibilidad por esta vía, y el paciente recibe buprenorfina. Sin embargo, si se inyecta o se consume por otras vías, la naloxona limita el efecto opioide o incluso desencadena síndrome de abstinencia en determinadas condiciones.
En ensayos clínicos aleatoriizados2 se ha demostrado que es tan eficaz como la metadona en términos de retención y orinas libres de drogas, y algunos datos apuntan a que muestra mejores resultados en términos de calidad de vida3 y rendimiento cognitivo4. Los pacientes en mantenimiento con buprenorfina tienen mayor adhesión a la medicación para el VIH si ya son VIH+ y reducen sustancialmente las conductas de riesgo de contraerlo5.
En relación con la seguridad, por ejemplo en Francia, donde buprenorfina tiene un uso muy extendido, metadona se ha asociado con un número de muertes hasta 10 veces mayor que buprenorfina por cada 1.000 pacientes tratados en Francia. Además, con buprenorfina se han notificado menos interacciones farmacológicas que con metadona, especialmente con los fármacos antivirales utilizados en el tratamiento de pacientes afectos de VIH y VHC6, y gracias a su efecto techo, los pacientes presentan un riesgo menor de depresión respiratoria y de sobredosis que con otros opioides. Respecto a la posibilidad de desvío y mal uso de buprenorfina, la presencia de naloxona reduce significativamente el valor en la calle y las tasas de abuso7. Por otra parte, la satisfacción de los pacientes con el uso de buprenorfina/naloxona es muy elevada y estudios farmacoeconómicos adaptados a la realidad española han demostrado su excelente relación coste/beneficio, por el bajo impacto presupuestario que supone su inclusión en los programas de mantenimiento opiáceo8.
Por todo lo anterior, la detección de pacientes consumidores de opiáceos con criterios de abuso/dependencia en ausencia de tratamiento especializado, o su mala evolución estando bajo tratamiento agonista, y su derivación para aprovechar esta posibilidad actual de tratamiento diversificado debería ser un indicador específicamente recomendado dentro del capítulo de «Seguimiento e intervenciones orientadas a la prevención», por el gran impacto que tiene en la calidad global de la asistencia a estos pacientes.
En relación con la recomendación 27, «Realización de ECG en pacientes en metadona», se debe destacar que existen muchas evidencias sobre la pertinencia de esta recomendación, aunque ha sido poco difundida. La prolongación del intervalo QTc no solo se asocia a los opiáceos, sino que es común a otras familias farmacológicas (psicofármacos, antiinfecciosos, etc.), que con gran frecuencia reciben los pacientes con VIH. Por ello, el riesgo potencial justifica la monitorización electrocardiográfica durante el tratamiento con metadona y la toma de medidas si se detecta alteración eléctrica o clínica sospechosa atribuible. Entre estas medidas podría estar la elección de buprenorfina/naloxona como fármaco agonista en pacientes que estén en riesgo de desarrollar arritmia asociada a una prolongación del QTc. Diversos estudios han demostrado que, a diferencia de la metadona (opioide sintético), la buprenorfina (opioide semisintético) sola no se asocia a esta alteración electrocardiográfica (compartiendo esta propiedad con los opioides naturales)9,10.
Queremos felicitar a los autores del consenso por su sensibilidad hacia la dependencia de opioides, tan frecuentemente asociada a la infección VIH. La detección de casos, la derivación entre especialistas y el apoyo al mejor desarrollo del tratamiento (adhesión, efectos adversos, interacciones) es parte fundamental de una atención de calidad. En este contexto, contar con nuevas herramientas terapéuticas en una patología necesitada de alternativas farmacológicas a la metadona es una excelente noticia con importantes beneficios clínicos que, pensamos, se debería difundir.
Conflicto de interesesAdolfo Rivera pertenece al Medical Affairs Department de Reckitt Benckiser Pharmaceuticals, Reckitt Benckiser Healthcare S.A. empresa comercializadora de Suboxone® (buprenorfina/naloxona).
