La infección por Clostridium difficile continúa en el punto de mira de los profesionales sanitarios debido a su alta prevalencia y a modificaciones epidemiológicas que han ido surgiendo sobre todo a principios de la década pasada. Durante los años 2000 a 2005 hubo un incremento de casos de enfermedad asociada a C.difficile y de la severidad de la misma. Estos casos fueron producidos por una cepa conocida como B1/NAP1/027 que se aisló en Canadá, Estados Unidos y algunos países europeos1–3. La mayor virulencia de esta cepa viene determinada por una deleción de 18pares de bases en el gen tcdC (el cual actúa como regulador negativo del locus de patogenicidad) y por la expresión de la toxina binaria, además de presentar resistencias a quinolonas4.
Sobre esta cepa, hasta la fecha, se ha publicado un número muy reducido de casos en España. Uno de ellos hace referencia a una ciudadana española trasladada desde un hospital del Reino Unido a la UCI de un hospital de Madrid5. Otro caso fue una técnico de laboratorio de este último hospital de Madrid que había manipulado muestras de la primera paciente6. Hay referencias de otra mujer mayor proveniente de Portugal que precisó ingreso por diarrea secundaria a C.difficile. Nosotros presentamos aquí un nuevo caso.
Se trata de una mujer de 24años, natural también de Portugal, con antecedentes personales de bronquitis asmática. Ingreso reciente en su país de origen en diciembre de 2010 por neumonía secundaria a gripeA. Requirió cuidados intensivos con intubación orotraqueal durante 6días y además fue diagnosticada de infección por C.difficile. Recibió tratamiento con oseltamivir, ceftriaxona y azitromicina. Previamente había tomado amoxicilina-clavulánico. Tras la detección de C.difficile en heces se añadió al tratamiento vancomicina oral, siendo sustituida posteriormente por metronidazol, no aportando más datos al respecto.
A los 14días tras el alta hospitalaria acude al servicio de urgencias del hospital La Paz, en Madrid, por persistencia de diarrea, fiebre y dolor abdominal. A la exploración presentaba buen estado general, bien hidratada y bien perfundida, con un abdomen blando, no doloroso a la palpación y ruidos hidroaéreos conservados. En la analítica no presentaba leucocitosis, llamando la atención una PCR elevada (30,73mg/l) y fibrinógeno de 629mg/dl. Tenía una discreta anemia normocítica y normocrómica con una hemoglobina de 10,7mg/dl. La coagulación era normal y la bioquímica sin alteraciones en la función renal ni en el equilibrio hidroelectrolítico. Se solicita estudio de toxina de C.difficile en heces. Según el protocolo de laboratorio se realiza detección de antígeno GDH de C.difficile y detección de toxinasA y B por inmunocromatografía (Techlab® C.diff Quick Check Complete, Inverness Medical Innovation, Inc., Princeton, New Jersey, EE.UU.). Los resultados fueron discordantes (GDH positivo, toxinas negativo) por lo que se complementó el estudio realizando una PCR a tiempo real (Xpert C.difficile Cepheid GeneXpert). Esta técnica confirmatoria determina la presencia de los genes para la toxinaB (tcdB) y la toxina binaria, además de informar sobre la presencia de una deleción en el gen regulador TcdC. En nuestro caso el resultado fue positivo para las 3 determinaciones, por lo que se trataba de un C.difficile toxigénico posiblemente compatible con la cepa B1/NAP1/027. Se envió la muestra al Hospital Gregorio Marañón de Madrid para tipificación, confirmándose el ribotipo 027, la presencia del PacLoc (locus de patogenicidad) y diferentes mutaciones en la región reguladora TcdC (G92A, C120T, T148G, C183T, C363T, G378A, T543C, A585G, T660A), incluyendo las siguientes deleciones: una deleción de 18 pares de bases (318-335) combinada con otra deleción de un único par de bases en la posición 117. Algunos estudios comentan que la combinación de estas 2 deleciones parece estar más relacionada con la hiperproducción de las toxinas (a través de la formación de un codón de parada) que la mera presencia de la primera7,8. Sin embargo, en nuestro caso la detección por inmunocromatografía de las toxinas fue negativa.
La paciente fue ingresada y recibió tratamiento con vancomicina oral, evolucionando favorablemente y sin presentar complicaciones. No está clara la causa del fracaso terapéutico inicial en Portugal. Al margen de un posible incumplimiento por parte de la paciente, habría que plantearse la superioridad de la vancomicina frente al metronidazol en este caso (cepa hipervirulenta) y según refieren ciertos estudios citados en las guías de práctica clínica de la IDSA9. Destaca también la ausencia de datos de gravedad en una enferma portadora de la cepa hipervirulenta.
El caso aquí presentado no es autóctono, sino importado de Portugal. En un estudio de vigilancia realizado en 2008 en 34países europeos3 se estimó una incidencia de 4,1 por cada 10.000pacientes/día, con una prevalencia del 5% para la cepa ribotipo027, no presentándose casos en las cepas analizadas en Portugal. Tampoco aparecen datos de Portugal en otro estudio europeo5 publicado en 2008. Sin embargo, sí conocemos la existencia de un posible brote por la cepa hipervirulenta en el sur de Portugal, en unas jornadas impartidas, aunque no documentadas.
El carácter aislado de los casos descritos viene a confirmar que si bien ha habido un aumento en la frecuencia de la infección por C.difficile en España, esta no ha podido ser atribuida a la circulación de la cepa epidémica toxinotipoiii ribotipo027 como en el resto de los países10. Sin embargo, habría que tener en cuenta la posibilidad de un infradiagnóstico de la misma, puesto que solo a partir de la PCR podemos determinar la presencia de esta cepa. Dicha técnica solo se realiza en los casos con resultados discrepantes por inmunocromatografía y en los hospitales que dispongan de ella. Además, no todas las PCR del mercado incorporan el análisis de la deleción característica de la cepa hipervirulenta. Harían falta más estudios sobre las cepas de C.difficile circulantes en nuestro país.
A la Dra. Mercedes Marín por el estudio microbiológico realizado para confirmación de la cepa.
A Magdalena Aguilar Gómez y a Diana García Ballesteros por su inestimable ayuda y perseverante labor diaria.
