Las úlceras corneales constituyen un importante problema de salud pública, tanto en países desarrollados como en los países en vías de desarrollo1. Dentro de los agentes infecciosos relacionados con esta patología, las bacterias son responsables del 65% al 90% de todos los casos. Los bacilos grampositivos no ocupan un lugar destacado en este tipo de infecciones, exceptuando Corynebacterium diphtheriae y Bacillus cereus, que son capaces de invadir la superficie epitelial del ojo provocando queratitis extensas2.
Corynebacterium mucifaciens fue propuesto como nueva especie en 19973, y en 2002 fue le reconocido como potencial patógeno humano4. Son bacilos grampositivos, inmóviles, no fermentadores y catalasa-positivo, cuya característica morfológica más sobresaliente es la formación de colonias circulares, ligeramente amarillas y extraordinariamente mucoides. Su diferenciación de otras especies próximas taxonómicamente es difícil si utilizamos procedimientos comerciales convencionales, necesitando técnicas moleculares, como la secuenciación del gen 16S rRNA, para su confirmación diagnóstica.
El propósito de este artículo es documentar el primer caso de úlcera corneal asociada a C.mucifaciens.
Un paciente de 65años acudió a nuestro hospital refiriendo dolor, fotofobia y disminución de agudeza visual del ojo derecho. Tras la exploración, se objetivó gran blefaritis, hiperemia ciliar y úlcera corneal periférica de bordes desflecados con leucomas vecinos a la misma secundarios a otros procesos ulcerosos previos.
Se realizó un raspado corneal para su estudio microbiológico y se pautó un tratamiento empírico que comprendía la administración de un colirio de moxifloxacino, pomada de tobramicina, un colirio ciclopléjico y limpieza del borde palpebral con toallitas de suxametonio.
El cuadro clínico mejoró progresivamente, hasta la completa resolución a los 10días.
El raspado corneal se cultivó en placas de agar sangre de carnero, agar chocolate, agar Saboureaud-cloranfenicol y caldo tioglicolato. En la tinción de Gram se observaron abundantes células inflamatorias y bacilos grampositivos de aspecto corineforme. A las 48h de incubación en las improntas sembradas en placas de agar sangre y agar chocolate se observó el crecimiento en cultivo puro de colonias de 1-1,5mm de diámetro, lisas, amarillentas, muy mucosas y de consistencia viscosa. La tinción de Gram de las mismas reveló la presencia de bacterias grampositivas ligeramente curvadas o en forma de bastón, embebidas en una matriz inerte.
El microorganismo era catalasa-positivo y mostró una reacción de CAMP negativa. Utilizando una galería de identificación API Coryne system v 3. (bio-Merieux, Francia) se obtuvo un código de identificación 61001043, que según el sistema de base de datos del fabricante correspondía a una identificación no válida cuyos taxones más significativos fueron C. afermentans/coyleae (74,5%), C. jeikeium (9,3%), C. bovis (7,1%), C. striatum/amycolatum (4,3%) y Brevibacterium spp. (3,4%). Al utilizar repetidamente un sistema de espectrometría de masas con matriz asistida (MALDI) (Vitek MS®, bioMerieux, Francia, versión 1.0) no obtuvimos resultados significativos. En el momento del análisis la versión utilizada no incluía C.mucifaciens en su base de datos. Últimamente la versión de la base de datos se ha ampliado (versión 2.0), incluyendo esta vez la especie estudiada, siendo capaz de identificar correctamente C.mucifaciens. A continuación la cepa fue caracterizada mediante amplificación y posterior secuenciación del gen 16s rRNA, identificándose erróneamente como Corynebacterium ureicelereivorans. Finalmente un segundo análisis, comparando la secuencia obtenida con la base de datos GENBANK y utilizando el programa BLAST (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/blast/Blast.cgi) ofreció el resultado de C.mucifaciens. Finalmente nos inclinamos por este último resultado, dadas las características fenotípicas tan marcadas para C.mucifaciens que no son compartidas por C.ureicelereivorans.
El patrón de sensibilidad obtenido por difusión con discos y paneles de microdilución mostraba que la cepa era sensible a ampicilina, tetraciclina, rifampicina, gentamicina y ciprofloxacino, siendo, por el contrario, resistente a eritromicina y clindamicina3.
Los factores predisponentes presentes en casi la totalidad de los casos de queratitis microbiana son la incorporación de lentes de contacto, traumatismos no quirúrgicos, disfunciones del barrido lacrimal, defectos anatómicos y cirugía ocular1.
La implicación de bacterias corineformes en las úlceras corneales es un hecho excepcional, estando reducidos en la práctica a C.diphtheriae.
C.mucifaciens es una corinebacteria peculiar en cuanto a su morfología, que la hace fácilmente distinguible por el aspecto de sus colonias, ya que es la única representante del género que produce colonias amarillas y de extraordinaria consistencia mucoide4. Además, C.mucifaciens tiene un comportamiento no lipolítico y no fermentativo, la hidrólisis de la urea y de la esculina son negativas, no reduce los nitratos y la prueba de CAMP resulta negativa3. Sin embargo, la utilización de galerías comerciales para su identificación resulta equívoca, ya que los perfiles que se obtienen con el sistema API Coryne, por ejemplo, no ofrece resultados concluyentes y los taxones más próximos se corresponden con corinebacterias lipofílicas y/o fermentadoras cuyas características morfológicas obviamente no se corresponden con C.mucifaciens1,3. Tampoco la espectrometría, en ocasiones, facilita su identificación, probablemente por la presencia de sustancia mucoide en gran cantidad que impide la fragmentación de la colonia para su posterior análisis5. Por otro lado, la estrecha proximidad filogenética que mantiene con otras especies, como C.afermentans o C.ureicelerivorans, puede inducir a resultados equivocados si se emplean técnicas moleculares, como ocurrió con el primero de nuestros intentos de identificación taxonómica4,6. En conjunto, los resultados obtenidos a través de pruebas fenotípicas parecen ser más convincentes que el análisis molecular.
C.mucifaciens ha sido aislado de hemocultivos de pacientes inmunocompetentes y de aquellos otros en situaciones de inmunocompromiso o posquirúrgicas en líquido articular y en una herida producida por mordedura de gato3. En Canadá se han identificado 23cepas de C.mucifaciens, 10 de las cuales fueron aisladas de hemocultivos4. Existe la descripción de 9aislamientos procedentes del área ORL7. Finalmente, se ha descrito un caso fatal de bacteriemia producida por una cepa atípica de C.mucifaciens8, y un caso de bacteriemia en un paciente inmunocompetente con una neumonía cavitada9.
En nuestro caso, la existencia de un epitelio corneal dañado previamente y con otra úlcera antigua sin resolución definitiva incluye a este paciente entre los pertenecientes a grupos de alto riesgo, susceptibles de padecer infecciones corneales por microorganismos oportunistas como C.mucifaciens.
Por otra parte, es necesario advertir al microbiólogo clínico de las características de este microorganismo y las dudas que puede generar con las herramientas diagnósticas disponibles.
