Introducción
La histoplasmosis es una enfermedad ocasionada por Histoplasma capsulatum var capsulatum, un hongo dimórfico que habita en suelos ricos en materia orgánica. Es endémico en zonas cercanas a los ríos Mississippi y Ohio en Estados Unidos, en América Central y en algunos países de América del Sur.
El espectro clínico de la infección aguda es muy variado, desde el síndrome febril sin foco a las formas subclínicas. El diagnóstico puede ser difícil si no se sospecha, lo que puede dar lugar a tratamientos inadecuados. Debido al aumento en el número de personas que viajan a zonas endémicas, no es infrecuente que se atiendan pacientes con esta enfermedad en nuestro entorno. Por ello, es muy importante sospecharla, especialmente mediante la anamnesis dirigida1.
Métodos
En este estudio se revisaron las historias clínicas correspondientes a un grupo de 9 pacientes atendidos en la consulta externa de Medicina Tropical del Hospital Clínic de Barcelona entre los meses de febrero y marzo del año 2001. Se trataba de un grupo de 9 estudiantes que habían trabajado como cooperantes en Guatemala durante un período de 52 días. Se trataba de su primera estancia en una zona endémica para H. capsulatum.
El diagnóstico de histoplasmosis se basó en una reacción cutánea de histoplasmina positiva2 y no se realizó confirmación serológica. Esta técnica consiste en medir la respuesta a la inyección intradérmica de una dosis de antígeno procedente de H. capsulatum (histoplasmina). La inyección se practica con aguja fina en la cara anterior del antebrazo, levantando la dermis e inoculando 0,05 ml de la solución. La lectura de la prueba se efectúa a las 48 h midiendo el diámetro de la zona de induración formada y expresándolo en milímetros. Se considera que la prueba es positiva cuando la induración es de 5 mm como mínimo. Una reacción positiva indica hipersensibilidad de tipo IV al antígeno de H. capsulatum y puede ser el resultado de una infección previa, de origen reciente o antigua. En individuos infectados, esta respuesta celular se manifiesta a partir de los 15-40 días de contacto con H. capsulatum y puede mantenerse durante años. Se trata de una prueba de escasa utilidad si se aplica en población que reside en zonas endémicas (50-80% de sujetos presentan un resultado positivo), ya que su positividad no indica más que en algún momento se ha tenido contacto con H. capsulatum. Hay también que tener en cuenta que el resultado puede ser falsamente positivo en pacientes con otras infecciones fúngicas y falsamente negativo en pacientes con histoplasmosis diseminada. Además, la inyección de antígeno puede inducir títulos positivos en las pruebas serológicas para H. capsulatum hasta 60 días después de la administración de histoplasmina. Sin embargo, resulta de gran utilidad para detectar exposición a este microorganismo en población no procedente de zonas endémicas y en cuadros agudos2.
El reactante necesario para llevar a cabo esta prueba se obtiene en nuestro laboratorio a partir de cultivo de H. capsulatum2.
Resultados
Durante el mes de enero del año 2001 un grupo de 9 estudiantes (7 mujeres y 2 varones) que regresaba de un viaje a Guatemala consultó en el Dispensario de Medicina Tropical. Una de las pacientes había presentado dolor retroesternal junto con tos y fiebre durante su estancia en Guatemala, requiriendo hospitalización y tratamiento sintomático. Todos ellos padecían diarrea del viajero. La edad media de los afectados era de 22,5 años (DE, 3,4). La encuesta epidemiológica habitual detectó factores de riesgo para la adquisición de histoplasma (todos habían trabajado en la rehabilitación de unas viejas escuelas en una zona rural de Guatemala), motivo por el cual se realizó la prueba de histoplasmina, que resultó positiva en los 9 casos.
Una radiografía de tórax realizada en Guatemala a la paciente hospitalizada por síntomas respiratorios, mostró un infiltrado intersticial difuso que había desaparecido en el control realizado en nuestra consulta. Ninguno de los otros cooperantes presentó sintomatología articular o respiratoria durante su estancia en Guatemala o al regreso. Además, en 2 pacientes se observaron quistes de E. histolytica en las muestras de heces (en uno de ellos además también Giardia lamblia y E. coli enteroagregativa) y en otro Escherichia coli enterotoxigénica toxina-termolábil positiva.
Discusión
La infección por H. capsulatum se adquiere por inhalación de esporas del hongo, lo que ocurre al entrar en contacto con heces de murciélagos y otros pájaros que habitan en cuevas, ya que las esporas se encuentran en este detrito. La vía de contagio es inhalatoria y el 95% de las primoinfecciones son subclínicas1. Aunque las infecciones por H. capsulatum suelen ser asintomáticas o leves existen formas muy graves, sobre todo en casos en los que el inóculo es alto, en personas inmunodeprimidas, como pacientes con sida, y en los ancianos3. Todos ellos tienen más riesgo de padecer formas diseminadas o crónicas, a veces con manifestaciones clínicas semejantes a la tuberculosis, aunque estos cuadros también se han descrito en pacientes inmunocompetentes4.
La histoplasmosis es una de las enfermedades que a menudo se olvidan en el diagnóstico diferencial de las enfermedades importadas1. Las manifestaciones más características son las pulmonares, pero no hay que olvidar que la infección aguda puede presentarse de forma más atípica con síntomas y signos como artralgias-artritis, eritema nudoso, pericarditis aguda, diarrea y manifestaciones neurológicas5. Algunos pacientes desarrollan una neumonía intersticial que requiere tratamiento de soporte y antifúngico6. La histoplasmosis puede manifestarse también como fiebre sin foco, por lo que debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la fiebre del viajero. Para descartar esta etiología durante el trabajo diagnóstico, es imprescindible realizar una encuesta epidemiológica adecuada para constatar la estancia en zonas endémicas e identificar la exposición de riesgo, preguntando por las actividades realizadas durante el viaje4.
Aunque el diagnóstico se puede realizar mediante el cultivo microbiológico, la detección de antígenos y la serología7 en las áreas no endémicas resulta muy útil el test de histoplasmina, una prueba cutánea de sensibilidad retardada de muy fácil administración (similar a la intradermorreacción de Mantoux) y muy específica2. En todos los casos del brote que se presenta, el diagnóstico se realizó mediante esta técnica. En viajeros o inmigrantes que sean residentes habituales de zonas endémicas, no es posible utilizar la histoplasmina, ya que el 50-80% de la población presenta reacción positiva.
Nuestro trabajo describe uno de los primeros casos de brote de histoplasmosis importada en España. En nuestro país se han descrito casos aislados de la enfermedad2,4,8, mientras que la descripción de brotes es más infrecuente, probablemente por falta de sospecha o de anamnesis dirigida cuando parte de los infectados presentan sintomatología leve. En otros países se han descrito brotes de histoplasmosis en relación con actividades recreativas (espeleología, visita a cuevas) o de trabajo7,9,10. La aparición de brotes está en aumento en Estados Unidos, especialmente entre viajeros a América Central y Sudamérica.
Especial relevancia tiene la prevención de la enfermedad antes del viaje. En un brote de histoplasmosis en viajeros a Nicaragua, se evidenció que ninguno de los viajeros había recibido información sobre la existencia de esta enfermedad11. La educación del viajero debe incluir información sobre las prácticas de riesgo para el contagio por este hongo y las potenciales medidas de prevención como la utilización de mascarillas de protección respiratoria durante la estancia en áreas de riesgo.
En resumen, en pacientes con factores de riesgo (exposición ambiental), la histoplasmosis debe incluirse en el diagnóstico diferencial de los infiltrados pulmonares y de la fiebre de origen desconocido del viajero. Es necesario también incluir en los consejos al viajero recomendaciones para su prevención.
