Sr. Editor: Los avances biomédicos en el trasplante de órganos durante los últimos 25 años han significado que este tipo de tratamiento represente en estos momentos uno de los mayores éxitos logrados por la medicina durante el siglo xx. Pero, pese a todos los progresos, tanto el rechazo como la infección, siguen siendo los dos mayores problemas con los que debe enfrentarse todo paciente sometido a un trasplante. Las infecciones por micobacterias no tuberculosas (MNT), en el trasplante renal son, en general, poco frecuentes, de aparición tardía y de diagnóstico difícil, requieren un tratamiento prolongado y poseen una morbimortalidad significativa1.
Paciente de 29 años de edad, de sexo masculino, con antecedentes de trasplante renal cadavérico 5 años antes de su ingreso debido a riñón poliquístico bilateral e hipertensión arterial, medicado con amlodipina 5 mg/ día, ciclosporina 200 mg/día, prednisona 10 mg/día, micofenolato 2 g/día y ranitidina 300 mg/día, que es admitido en el servicio de clínica médica para estudio de un síndrome febril y pérdida de 10 kg de peso, de 50 días de evolución. A su ingreso se hallaba lúcido, febril (38 °C), orientado globalmente y ligeramente adelgazado. El riñón trasplantado se palpaba en la fosa ilíaca derecha, indoloro. El resto de la exploración física, así como la radiografía de tórax, fueron normales. Se realizaron cultivos de sangre, orina, esputo y, posteriormente lavado broncoalveolar, que resultaron negativos para gérmenes comunes, hongos y micobacterias. El ecocardiograma y el examen de fondo de ojo no mostraron alteraciones. Los análisis hemáticos informaron hematócrito: 23,8%; leucocitos: 10.000/μl (neutrófilos: 80%; eosinófilos: 2%; linfocitos: 15%; monocitos: 3%); VSG: 101 mm 1a h; urea: 0,62 g/l; creatinina: 3,90 mg/dl; glucemia: 0,80 g/l; plaquetas: 303.000/μl; Na+: 125 mEq/l; K+: 4,7 mEq/l; LDH: 370 U/l; AST: 78 U/l; ALT: 119 U/l; FAL: 674 U/l; VDRL: no reactiva; CPK: 52 U/l; Quick: 100%; KPTT: 31"; ASTO: < 25. Los estudios serológicos para Brucellas spp., Salmonellas spp. y para el virus de la inmunodeficiencia humana resultaron negativos. La determinación de anticuerpos anti- CMV, toxoplasmosis, virus de Epstein-Barr, Chlamydia psittaci y Mycoplasma pneumoniae informaron IgM negativo e IgG en títulos no significativos. Una ecografía abdominal permitió observar la presencia esplenomegalia homogénea, e hígado heterogéneo, en tanto que el riñón trasplantado presentaba ecoestructura conservada. Se realizó biopsia hepática que informó granulomatosis hepática con presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes Con diagnóstico presuntivo de tuberculosis, se indicó isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida. El PPD 2 UT fue de 6 mm. El paciente persistió febril y desarrolló diarrea líquida sin moco, pus ni sangre. Se realizó una videocolonoscopia que mostró una lesión submucosa sobreelevada en ciego, la cual fue biopsiada. Tanto esta última toma, como en la biopsia hepática fueron sembradas en medio de Löwenstein-Jensen, informándose el desarrollo de Micobacterium avium intracellulare. Se modificó el esquema antibiótico a ciprofloxacino 500 mg/12 h, claritromicina 500 mg/12 h y etambutol 1.200 mg/día. CD4: 272/μl. El paciente cumplió tratamiento durante 13 meses con buena respuesta clínica. Desde hace 12 meses, se halla bajo control ambulatorio, permaneciendo asintomático. Las infecciones por MNT en receptores de trasplante de órgano sólido son infrecuentes, presentando una incidencia de 480 casos/100.000 contra 13,1 casos/100.000 en población general2. A pesar de su baja incidencia, representan una causa mayor de morbilidad. En la actualidad, debido a las nuevas pautas de inmunosupresión, la mortalidad se calcula en un 3%3. Estas infecciones suelen ocurrir entre 2 y 74 meses después del trasplante4. Desde el punto de vista clínico, se ha descrito compromiso articular y cutáneo, bajo la forma de úlceras, abscesos y nódulos subcutáneos que predominan en las extremidades5. El diagnóstico requiere, en la mayoría de los casos, de procedimientos invasivos, para conseguir muestras apropiadas para el cultivo6. El tratamiento de estos pacientes presenta dificultades, debido a la prolongada inmunosupresión. De hecho, la evolución y el tiempo de terapéutica, está determinado, al igual que en los pacientes con enfermedad VIH/sida por el recuento de linfocitos T CD47. Si el recuento de estas células es mayor de 200/μl, algunos autores recomiendan tratar durante un año8. Otros autores han comunicado un mejor pronóstico asociando al esquema antibiótico una reducción de las dosis de inmunosupresores9. Se ha especulado que el micofenolato puede aumentar la incidencia de infecciones por micobacterias10. La infección por MNT debería ser tenida en cuenta en el diagnóstico diferencial de la fiebre de origen desconocido en el paciente trasplantado renal. Es posible que los nuevos inmunosupresores utilizados puedan facilitar la aparición de estas infecciones, aunque son necesarios más estudios.
