Sr. Editor: Las tasas de mortalidad y el número de ingresos hospitalarios en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) han disminuido de forma notable en España desde la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA)1-4. Sin embargo, la información sobre la evolución de estas variables a partir del año 2001 es escasa5,6. Para estudiar estos aspectos hemos revisado los 1033 ingresos hospitalarios registrados de 1999 a 2004 en pacientes VIH en un hospital de tercer nivel. Los datos se analizaron con el programa SPSS v12.0, comparando las proporciones a lo largo del tiempo con la prueba chi cuadrado (χ2) de tendencias y las proporciones entre 2 grupos con la prueba χ2.
El número de pacientes fallecidos fue de 82. De ellos, 69 (84%) eran varones y 13 (16%) mujeres, con una edad media de 38 años. Los factores de riesgo de transmisión del VIH fueron: usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) (56 casos, 69%), vía sexual (14, 17%), maternofetal (2, 2%) y desconocido (10, 12%). Recibían TARGA 32 (39%) fallecidos y 50 (61%) no, presentando 69 (91%) un recuento de CD4 < 200/μl. La mayoría de los fallecimientos (77, 94%) se produjeron durante el ingreso en medicina interna. El número de ingresos en pacientes VIH respecto al total de ingresos muestra un descenso estadísticamente significativo en este período (p = 0,003), mientras que el porcentaje de mortalidad se mantiene constante (p > 0,05) (tabla 1).
Las causas de mortalidad analizando los 82 fallecidos son: 35 muertes por enfermedades definitorias de sida (neumonía por Pneumocystis jiroveci 10, caquexia o encefalopatía por VIH 12, tuberculosis 9 y linfomas 4), 17 por hepatopatía terminal por virus hepatotropos, 13 por otras infecciones (neumonía 5 y sepsis 8), 5 por tumores, 6 por otras causas y 6 de causa desconocida. Las causas en los 32 pacientes que recibían TARGA son: 13 muertes por hepatopatía, 11 por enfermedades definitorias de sida (neumonía por P. jiroveci: 2, caquexia o encefalopatía por VIH: 5, tuberculosis: 2 y linfomas: 2), tres por otras infecciones, tres por tumores y dos por otras causas. Al comparar la frecuencia de las causas de muerte entre los pacientes con y sin TARGA sólo existen diferencias significativas para la hepatopatía (13 fallecimientos en 32 pacientes con TARGA [41%] y 4 en 50 pacientes sin TARGA [8%]; p = 0,005).
Nuestros datos constatan la disminución progresiva de la carga hospitalaria asociada al VIH tras la introducción del TARGA, aunque el descenso es menor al observado tras los primeros años de esta terapia1,2,4, y se confirma la persistencia de lo que se ha denominado "morbimortalidad residual"7. Cabe recordar como sesgo de nuestro trabajo, compartido por el resto de estudios sobre el tema1-6, que se ha analizado sólo la mortalidad hospitalaria.
Entre las causas que explican esta mortalidad residual, citaremos en primer lugar que más de la mitad de los fallecidos no recibían TARGA, habiéndose explicado las diferencias en el acceso a esta terapia fundamentalmente por factores socioeconómicos7; una baja adherencia al tratamiento predispone también a su ineficacia: en este sentido, se ha estimado que un 67% de los pacientes no son adherentes en nuestro medio8. En segundo lugar, destaca el aumento en la importancia relativa de la coinfección por virus hepatotropos como causa de muerte hospitalaria en pacientes que reciben TARGA, tal y como ocurre en otros países9 y como han sugerido trabajos recientes en España5,6. Esta situación se debe tanto a la disminución en la mortalidad por otras causas tras la introducción del TARGA (fundamentalmente enfermedades definitorias de sida)10 como al aumento en el número total de muertes por hepatopatía observado en cohortes con una alta prevalencia de UDVP7, como la nuestra. No hemos recogido cifras significativas de mortalidad de causa vascular debido a la terapia antirretroviral.
Las conclusiones fundamentales que extraemos de nuestro estudio son la necesidad de aumentar la cobertura del TARGA, así como de desarrollar estrategias para prevenir el desarrollo de hepatopatía terminal en pacientes que reciben esta terapia.
