Sr. Director: Los enterococos constituyen una causa muy frecuente de infección del tracto urinario (ITU), especialmente en pacientes hospitalizados1,2. Hasta el momento se han descrito 17 especies de enterococos, de las que Enterococcus faecalis y E. faecium son las más frecuentemente aisladas en humanos, siendo E. faecalis el responsable de alrededor del 90% de las infecciones causadas por enterococos3. Presentamos un caso de E. faecalis con fenotipo mucoide aislado de la orina de un paciente con sintomatología de infección urinaria. Llamamos la atención sobre esta inusual presentación de los enterococos, que en un principio puede inducir a la confusión con microorganismos gramnegativos.
Paciente varón de 75 años de edad. Entre los antecedentes de interés destacaba el hecho de padecer diabetes mellitus insulinodependiente y presentar infecciones urinarias de repetición. En el caso que nos ocupa, la orina del paciente fue remitida por presentar síntomas de infección de tracto urinario de vías bajas (ligera disuria y polaquiuria). El estudio de orina ofreció los siguientes datos; leucocitos 500/µl, proteínas 25 mg/dl, glucosa 100 mg/dl, sangre 10/µl. El resto de parámetros fue negativo (nitritos, cetonas, bilirrubina) o normal (pH: 5, densidad: 1.020, urobilinógeno). La observación del sedimento urinario demostró más de 100 leucocitos/campo, hematíes (1-5/campo) y flora bacteriana, y los resultados del estu dio bioquímico de orina simple fueron: creatinina 68,5 mg/dl, microalbuminuria 4,9 mg/dl, cociente albúmina/creatinina orina simple, 71,53 µg/mg creatinina.
En el cultivo de orina se observaron a las 24 h en agar chocolate incubado a 37 °C, la presencia de más de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de unas colonias brillantes y mucosas, que aumentaron su apariencia mucoide al ser observadas a las 48 h. La placa de agar MacConkey no mostró crecimiento alguno. En un primer momento, el aspecto de las colonias que coalescían en las áreas de mayor inóculo nos orientó hacia algún bacilo gramnegativo no fermentador. Las pruebas de catalasa y citocromooxidasa fueron negativas, así como el subcultivo de las colonias en agar MacConkey. La realización de una tinción de Gram mostró la presencia de cocos grampositivos, con lo que la dirección tomada en un primer lugar dejó paso a la investigación de cocos grampositivos catalasa negativa y no hemolíticos en agar sangre, siendo identificado como E. faecalis mediante el uso de paneles Microscan (Dade Behring Inc.) (biotipo 602747646) y mediante el sistema API (código 5143211). La sensibilidad (panel Combo grampositivos 1S, Dade Behring Inc.) fue la siguiente: sensible a penicilina, ampicilina, eritromicina, tetraciclina, vancomicina, ciprofloxacino, rifampicina y cotrimoxazol. Resistente a clindamicina y fosfomicina. El fenotipo mucoide fue reproducible en sucesivos subcultivos (fig. 1) durante más de 10 meses fenómeno que ha sido descrito en otras cepas de similares características4, así como tras congelación a 20 °C y posterior subcultivo. Se recomendó el tratamiento con amoxicilina y control posterior. El cultivo de orina, enviado 3 semanas más tarde del episodio que se relata, fue negativo.
Exceptuando los trabajos de Bottone4,5, no hemos encontrado referencias que describan aislados de estas características. Este autor presenta 4 casos de E. faecalis con fenotipo mucoide aislados de episodios de ITU. De los 4 pacientes, dos de ellos, varones de 82 y 86 años, presentaron ITU con persistencia de los enterococos hasta los 2 o 3 meses. Los otros dos casos se presentaron en pacientes más jóvenes (53 y 58 años) y se aislaron de episodios simples de ITU. No se aportan otros datos acerca de condiciones predisponentes o enfermedad subyacente4. Con referencia a los fenotipos mucoides de E. faecalis, este mismo autor, en una comunicación personal recogida en el trabajo de Xu et al6, describe dos diferentes aislamientos mucoides, ambos aislados de ITU de carácter crónico; el primer fenotipo mucoide (E1) es constitutivo, presentando este morfotipo tras incubación a 37 °C, a diferencia del otro fenotipo (E2), que presentó solamente el aspecto mucoide tras incubación a temperatura ambiente, pero no a 37 °C4,6. Según esto, nuestro aislamiento constituiría un fenotipo mucoide constitutivo, aunque en esta ocasión recuperado de un episodio de ITU sin características de cronicidad.
Entre los mecanismos de virulencia de los enterococos se citan como tales la adherencia tisular, la invasión de los tejidos del huésped, la modulación de la inmunidad y la producción o secreción de diferentes productos (citolisinas, proteasas, hialuronidasa, bacteriocinas, sustancias de agregación o adhesinas, feromonas, etc.)3,7. La encapsulación no se cita, probablemente por ser una observación infrecuente. No obstante, se ha demostrado en modelos animales que cepas encapsuladas de E. faecalis aisladas de episodios de ITU interferían con la función fagocítica, con el consiguiente retraso en la «aclaración» de cepas inoculadas experimentalmente en el peritoneo de ratones. Así, aunque estos animales no morían tras la inoculación, la eliminación de los microorganismos en el peritoneo era mucho más rápida cuando se trataba de cepas de enterococos no encapsuladas que en aquellas que poseían cápsula5. Además, abundando en similares líneas de investigación, resultan de gran interés los resultados obtenidos por el grupo de trabajo citado anteriormente6, que ha conseguido mostrar la producción de un antígeno polisacárido por parte de determinados genes de E. faecalis, poniéndolo de manifiesto mediante la obtención de mutantes de Escherichia coli. Este polisacárido parece estar relacionado con la virulencia, al mostrarse un ligero aumento en la dosis letal 50 y un retraso estadísticamente significativo en la muerte animal en un modelo de peritonitis en ratones. Además, las dos cepas clínicas de E. faecalis con fenotipo mucoide cedidas por Bottone5 (E1 y E2) mostraron una reacción positiva frente a anticuerpos específicos frente a este polisacárido6.
