Introducción
Stomatococcus mucilaginosus es un coco grampositi- vo integrante de la flora habitual del tracto respiratorio superior. En los últimos años, esta especie ha pasado a formar parte del grupo de patógenos emergentes grampositivos causantes de infecciones en pacientes inmunocomprometidos. Se ha aislado como agente infeccioso en bacteriemias1-37, infecciones del sistema nervioso central19,20,22,24,28,29,31,34,38-42, respiratorias20,43,44, urinarias25, en osteomielitis45, colangitis46, endoftalmitis47, infección de herida de traqueostomía48, celulitis38 y en peritonitis en pacientes sometidos a diálisis peritoneal49,50.
A pesar del limitado número de casos descritos, su frecuencia ha aumentado en los últimos años. La mayoría corresponde a procesos bacteriémicos.
Características microbiológicas
S. mucilaginosus pertenece a la familia Micrococcaceae. Previamente se denominó Staphylococcus salivarius y Micrococcus mucilaginosus51. Morfológicamente se visualiza como cocos grampositivos dispuestos en racimos, parejas o tétradas51-54. Crece bien en aerobiosis o con un 6% de CO2, y en anaerobiosis el crecimiento es escaso. En el caso de hemocultivos, se ha aislado preferentemente a partir de los frascos aerobios y en ocasiones de los anaerobios1-37. Los medios enriquecidos, como agar sangre y agar chocolate, empleados habitualmente en los laboratorios de microbiología permiten un buen crecimiento sin necesidad de incubación prolongada. No crece en medios de cultivo que contengan un 5% de NaCl.
Después de 24 h de incubación en agar sangre, las colonias son enteras, convexas, mucoides, blanquecinas y no hemolíticas. La principal característica que se debe tener en cuenta para detectarlo es su consistencia gomosa y su adherencia a la superficie del agar, que aumenta con la reincubación y resiembras. Esta propiedad dificulta su manipulación. En medios ricos, en especial en medios líquidos, forma cápsulas voluminosas de polisacáridos, que se ponen fácilmente de manifiesto mediante observación microscópica con tinta china. La prueba de la catalasa es variable aunque, según la descripción de las cepas implicadas en los casos publicados, es más frecuente el resultado negativo.
Comparte algunos caracteres fenotípicos y bioquímicos con los géneros Staphylococcus, Micrococcus y Enterococcus, pudiendo diferenciarse fácilmente mediante pruebas sencillas52,53 (tabla 1). La adherencia, la resistencia a lisostafina y la presencia de cápsula permiten una identificación preliminar, que debe confirmarse posteriormente. Se ha descrito un caso excepcional de cepa no capsulada7 y otro de cepa no adherente5. En la tabla 2 se exponen las principales características de S. mucilaginosus51-54.
La aglutinación de Lancefield se realizó en bastantes casos, principalmente para descartar Enterococcus spp., siempre con resultado negativo para el grupo D. Solamente en dos trabajos se han aislado cepas (22 de 40) con aglutinación positiva para el grupo F20,55. Existe la posibilidad de obtener reacciones cruzadas con antígeno criptocócico. Se ha descrito un caso de meningitis por Stomatococcus sp. con diagnóstico inicial erróneo, debido al resultado de látex criptocócico falsamente positivo en una muestra directa de líquido cefalorraquídeo40. Los autores atribuyen esta reactividad cruzada a la cápsula bacteriana de Stomatococcus sp. y resaltan la importancia de la confirmación microbiológica mediante cultivo.
Los sistemas automáticos y los semiautomáticos miniaturizados no identifican esta especie y, a veces, proporcionan resultados erróneos12,18,34,56. Esto se debe a la dificultad en la preparación de un inóculo homogéneo, a su inhibición por la concentración de NaCl presente en algunos medios de inoculación de sistemas comerciales y a que esta especie no figura en la base de datos de parte de ellos. Cuando se emplean equipos para la identificación de Staphylococcus spp., algunos biocódigos obtenidos pueden coincidir con los de M. kristinae9,17,20,23, diferenciándose de esta especie saprofita en la ausencia de pigmentación20,52. Sin embargo, en general estos sistemas miniaturizados para la identificación de cocos grampositivos catalasa negativa y catalasa positiva pueden resultar útiles, ya que hay una coincidencia en la repetición de determinados biocódigos, con un comportamiento uniforme frente a la mayoría de las pruebas12,17,32. Es de esperar que en un futuro inmediato, las firmas comerciales actualicen sus sistemas de identificación para incluir esta especie. En muchos casos, las cepas descritas se enviaron para identificación o confirmación a sus correspondientes centros de referencia.
Las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana no están bien estandarizadas. Por su especial consistencia, es muy difícil lograr una suspensión homogénea. En casos de extrema adherencia se precisaría arrastrar parte de la superficie del agar, por lo que algunos autores recomiendan hacer crecer la cepa en caldo como paso intermedio para preparar el inóculo20,30. Por el escaso crecimiento obtenido en agar Mueller-Hinton sin suplementar, el empleo de agar sangre es lo habitual. No hay uniformidad de criterio en cuanto a la atmósfera de incubación, pero las publicaciones de estudios de susceptibilidad antimicrobiana en placa utilizan placas de agar sangre incubadas durante 18 h en atmósfera del 6% CO257,58. Los sistemas empleados son variados, como difusión disco-placa en agar (el más frecuente), dilución en tubo1,2,4,7, dilución en agar57, microdilución12,18,24,36,55, sistema automático5,8,24,46 o difusión en gradiente (E-test)30. Esta última técnica ha resultado de gran utilidad para especies como S. mucilaginosus, con dificultad de lectura e interpretación del antibiograma convencional30.
El patrón del antibiograma es de sensibilidad a la mayoría de los antibióticos ensayados habitualmente en microbiología frente a cocos grampositivos. Presenta resistencia variable a penicilina, meticilina, aminoglucósidos y cotrimoxazol. La administración previa de antibióticos betalactámicos no se asoció con el posterior aislamiento de cepas resistentes a penicilina55. No produce betalactamasa8,12,44,47. Las cepas son sensibles a vancomicina, un antibiótico de uso hospitalario frecuente en los protocolos de unidades hospitalarias que atienden a pacientes inmunodeprimidos59.
La resistencia a quinolonas ha ido en rápido aumento, debido a la amplia administración de ciprofloxacino a pacientes con régimen de profilaxis y descontaminación selectiva del tracto digestivo. La resistencia in vitro es mayor en cepas de origen oral aisladas de pacientes neutropénicos que en cepas de sujetos sanos55,58. También se ha comparado la actividad de quinolonas frente a cepas de S. mucilaginosus de pacientes neutropénicos que habían recibido profilaxis con ciprofloxacino y cepas de pacientes neutropénicos sin esta pauta. Las cepas del primer grupo eran más resistentes20.
Bacteriemias por S. mucilaginosus
La primera bacteriemia bien documentada por S. mucilaginosus se publicó en 19781. Según la bibliografía consultada, hemos localizado 82 casos descritos en estas dos últimas décadas, recogidos en 37 publicaciones1-37. La distribución por sexos es de 47 varones, 28 mujeres y 7 casos en los que no consta este dato. Las edades oscilan entre neonato y 84 años. Hay una alta incidencia en pediatría (21 pacientes)15-17,19,22,24-26,28,29,31,37.
En todos los casos de bacteriemia se constata la presencia de uno o varios factores de riesgo. El más frecuente es neutropenia. Otros factores encontrados son enolismo, cirrosis, diabetes, carcinoma, cardiopatía reumática, diálisis peritoneal, valvulopatía, prótesis cardíaca, adicción a drogas por vía parenteral e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El 67% de los pacientes constan como portadores de catéteres intravasculares en la época del proceso bacteriémico.
El cuadro clínico más frecuente es el clásico de sepsis, en algunos casos acompañado de complicaciones respiratorias3,12,16,17,20,24,26,27,36, infecciones del sistema nervioso central19,22,24,28-30,33 y endocarditis1,2,4,5,6,7,21. Es una bacteria especialmente agresiva en pacientes con trasplante de médula ósea10,20,22,24,26,32.
La evolución del cuadro específico de las bacteriemias por S. mucilaginosus en general fue buena, independientemente de las complicaciones propias de la enfermedad de base de la mayor parte de los pacientes. En muchos casos se trataba de bacteriemias transitorias que respondieron bien al tratamiento, con un comportamiento similar a las originadas por bacterias de origen oral, como Streptococcus del grupo viridans o Aerococcus spp.17. Esto pudo deberse a la sensibilidad antibiótica o a la posible poca virulencia de algunas de las cepas implicadas. El grupo de pacientes neutropénicos presentó mayor riesgo, con cuadros de infección fulminante y evolución fatal en ocho de ellos, aunque el desenlace no siempre se pudo atribuir directamente al proceso bacteriémico5,10,11,16,22,25,30.
Además del hemocultivo, S. mucilaginosus también se aisló en cultivos de otros tipos de muestras, pudiendo ser estas localizaciones el foco o la consecuencia de la bacteriemia. Se aisló a partir de muestras orofaríngeas6,11,22,24,28,37, esputo20, catéter8,24, orina25 y líquido cefalorraquídeo19,22,24,28,29,34. Hubo 9 casos de bacteriemia polimicrobiana12,16,17,21,31,36, en su mayoría asociada con bacterias de probable procedencia oral, como Streptococus del grupo viridans.
Aspectos clínicos y epidemiológicos
La puerta de entrada del microorganismo tiene varias posibles vías. La inclusión de fluoroquinolonas en las pautas de profilaxis en pacientes neutropénicos puede favorecer su proliferación en la cavidad oral, con selección de cepas resistentes30,58. Las lesiones en la mucosa oral por quimioterapia o radioterapia, la manipulación dental, la exploración esofágica, la descontaminación selectiva prolongada y otros procesos que impliquen al tracto respiratorio o digestivo superior en pacientes inmunodeprimidos, facilitan su paso al torrente circulatorio16,17.
Los episodios bacteriémicos por S. mucilaginosus en pacientes con cardiopatías, portadores de catéteres intravasculares y prótesis cardíacas, se ven favorecidos por sus propiedades de gran adherencia. Esta característica predispone a la colonización de válvulas y catéteres, con un comportamiento similar al de algunas cepas de Staphylococcus coagulasa negativo. Al tratarse de cepas capsuladas, su erradicación de bioprótesis cardíacas es difícil, precisando a veces reemplazamiento valvular10,20. Los casos de consumidores de drogas por vía parenteral hacen pensar en la posible contaminación del equipo inyectable como vehículo de entrada, o bien en la aspiración de flora oral en situación de baja consciencia20.
El aislamiento de Stomatococcus spp. en cultivo puro en muestras tomadas mediante cepillado bronquial confirma su implicación en procesos de infección respiratoria de las vías bajas43,44. Se aisla con frecuencia en muestras de secreciones bronquiales de pacientes con enfermedad respiratoria crónica y con mucoviscidosis60. El posible papel patógeno de este grupo de cepas es cuestionable por la posible contaminación orofaríngea, y requiere posteriores estudios.
Las infecciones por Stomatococcus spp. con localizaciones menos frecuentes tienen en común factores de riesgo o la presencia de cuerpo extraño. La infección de herida de traqueostomía corresponde a un paciente con carcinoma faringolaríngeo48. La presencia de cálculos biliares pudo actuar a modo de cuerpo extraño favoreciendo la proliferación bacteriana y provocando colangitis46. De modo similar, puede considerarse la implantación de lente intraocular con posterior endoftalmitis47 y los catéteres en peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal49,50. Excepcionalmente, en el caso con osteomielitis, los autores no encuentran factores predisponentes45.
El tratamiento inicial empírico empleado en los trabajos citados en esta Revisión es de lo más variado, con asociación de varios antibióticos y frecuentes cambios de algunos de ellos. Esto no es de extrañar, dada la clase de pacientes afectados, con una grave enfermedad de base, largas estancias hospitalarias y repetidos ciclos de radio, quimio y antibioterapia. Las infecciones polimicrobianas son frecuentes en estos pacientes, lo que obliga a utilizar terapias de amplio espectro.
En los últimos años ha aumentado el protagonismo de bacterias grampositivas. La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas ha incluido S. mucilaginosus en la lista de agentes bacterianos causantes de episodios febriles en pacientes neutropénicos59. Según sus recomendaciones, el uso de vancomicina i.v. en las pautas de tratamiento combinado es eficaz frente a esta especie. Sin embargo, según la bibliografía revisada, las opciones de tratamiento con éxito son más amplias, siempre en función del antibiograma, la localización de la infección y el estado del paciente. En infecciones del sistema nervioso central, la adición de otros antibióticos y de vancomicina intratecal mejora el pronóstico en los casos con evolución insatisfactoria, a pesar de la administración intravenosa de vancomicina. La aplicación de esta pauta redujo la mortalidad en los casos de meningitis34.
No se conocen bien los factores de virulencia y los mecanismos de patogenicidad de esta especie, quizá por la escasa relevancia que ha tenido hasta hace pocos años. Con esta revisión bibliográfica se pretende destacar el importante papel futuro de S. mucilaginosus como patógeno oportunista emergente en enfermos inmunodeprimidos, que debe tenerse en cuenta al seleccionar pautas de profilaxis y tratamiento para este grupo de pacientes.
