Sr. Editor: Queremos agradecer la carta de respuesta al artículo Recomendaciones para disminuir la variabilidad en la prescripción antibiótica, ya que de esta forma podemos fomentar el intercambio de opiniones en un tema tan importante como es la patología infecciosa en atención primaria. Estamos de acuerdo en dos premisas principales, la etiología viral de la mayoría de los procesos infecciosos respiratorios que atendemos en nuestras consultas de atención primaria y el elevado consumo de antibióticos en nuestro país. En patología infecciosa respiratoria la etiología más frecuente es la viral, la presentación clínica es leve-moderada y la evolución autolimitada. Según la Organización Mundial de la Salud, por cada 100 infecciones respiratorias, sólo 20 requieren tratamiento antibiótico 1; las restantes 80 presentan una causa viral. La mayor parte de infecciones respiratorias son autolimitadas y revisiones recientes sugieren que los antibióticos modifican sólo ligeramente el curso de la mayor parte de las infecciones del tracto respiratorio, principalmente en las infecciones de las vías aéreas altas 2, como catarro común, faringoamigdalitis, otitis media, sinusitis; pero también en la bronquitis aguda 3. Hopstaken et al 4 incluso va más allá y sostienen que los médicos de atención primaria debiéramos tratar pacientes y no diagnósticos y que el médico no debería tener miedo en no tratar algunas infecciones del tracto respiratorio inferior. Esta aseveración se debe naturalmente a la poca gravedad de los procesos infecciosos que atendemos en la comunidad, pero requiere de la habilidad suficiente de saber derivar las infecciones respiratorias más graves. En segundo lugar, el consumo de antibióticos en nuestro país, aunque ha mejorado en los últimos años, está situado en los niveles altos de los países europeos 5. La sobreutilización de antibióticos se acompaña de una prescripción de antibióticos de amplio espectro no necesaria para cubrir al patógeno implicado en la infección así como una mayor tasa de resistencias de los gérmenes comunitarios más frecuentes 5. Recientemente se ha publicado un artículo en Holanda, país europeo con el menor consumo de antibióticos 5, donde aún podrían reducir la prescripción antibiótica en las infecciones del tracto respiratorio en el medio extrahospitalario si se siguieran escrupulosamente las recomendaciones existentes, para reducirla sólo a una tercera parte de lo que están haciendo en la actualidad 6.
El manejo de las enfermedades infecciosas en atención primaria debe tener en cuenta todas estas características. Entonces, ¿cómo podemos mejorar el manejo diagnóstico y terapéutico? Debemos poseer métodos diagnósticos en atención primaria para una mejor atención al paciente. Hoy en día no entenderíamos el manejo del paciente con hipertensión arterial o con cardiopatía isquémica sin disponer de un electrocardiograma o el manejo de paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica sin utilizar una espirometría. ¿Por qué debemos limitar los métodos diagnósticos en enfermedades infecciosas si éstos cuentan con una óptima sensibilidad y especificidad? En la respuesta a nuestro artículo se especifica que debemos tener una utilización adecuada de antibióticos, pero ¿cómo se resuelve en la práctica esta afirmación? Es difícil saber en muchas ocasiones si la etiología es viral o bacteriana en una faringoamigdalitis sin una prueba de detección antigénica rápida. En la faringoamigdalitis la etiología más frecuente es la viral aunque se prescriban antibióticos entre el 75 y el 85% de las faringoamigdalitis 7. Y ésta es del 95% si hay presencia de exudado amigdalar; que por cierto, no es sinónimo de etiología bacteriana. Cuando se utilizan tan sólo criterios clínicos y se prescriben antibióticos a los pacientes con amigdalitis supuestamente bacteriana (aquellos pacientes con tres o más de los criterios de Centor), se está efectuando una prescripción antibiótica innecesaria que oscila entre el 40 y el 60% de los casos 8,9. Pero con el resto de las infecciones pasa lo mismo: el diagnóstico basado sólo en criterios clínicos acostumbra a ser incierto. Así, es clásico el estudio en que sólo el 40% de los médicos diagnostican correctamente una sinusitis, tomando como referencia el diagnóstico ecográfico 10. Pero también es difícil diagnosticar una otitis media 11 y diferenciar una bronquitis aguda de una neumonía 12. En este sentido, la determinación de una proteína C reactiva puede ayudar al clínico a descartar una neumonía y orientar la etiología de una sinusitis. André et al 13 demuestran recientemente que la prescripción de antibióticos en consultas de pediatría en Suecia puede reducirse del 58% entre los médicos que no utilizan proteína C reactiva en sus consultas al 36% cuando sí está disponible esta técnica.
Creemos que la respuesta es obvia en el manejo de la patología infecciosa: hay que diagnosticar mejor para indicar un antibiótico en los casos de etiología bacteriana y esto implica disponer de métodos de diagnóstico rápido en la consulta. Naturalmente, debe acompañarse de otras intervenciones tal como se comenta en la última revisión de la Cochrane Library, como información a los profesionales, participación en auditorías, seguimiento de guías adaptadas a la atención primaria, sesiones de formación, prescripción diferida de antibióticos, etc. 14. Sólo así conseguiremos reducir la prescripción de antibióticos.
