La infrautilización de grifos se relaciona con reservorios de bacilos gramnegativos no fermentadores en su interior con capacidad de diseminación. Se describe la detección del problema y abordaje en una UCI.
MétodosEstudio descriptivo en una UCI con boxes individuales con lavabo propio. Se recogieron muestras clínicas de pacientes y ambientales de los aireadores de los grifos. Se revisaron medidas de higiene.
ResultadosSe identificaron 4 casos de Chryseobacterium indologenes, uno de Elizabethkingia meningoseptica y otro por Pseudomonas aeruginosa, tanto en muestras clínicas como ambientales. Los profesionales indicaron utilizar solución hidroalcohólica casi siempre en la higiene de manos. Tras descartar la apertura controlada diaria de grifos por ineficiente, se decidió su retirada.
ConclusionesLas recomendaciones nacionales resultaron insuficientes para la prevención, detección y control de la contaminación de los grifos de una unidad de alto riesgo de infección. Es necesario mejorar el manejo de los grifos en estas unidades.
The under-utilisation of taps is associated with the generation of reservoirs of non-fermenting gram-negative bacilli with the ability to disseminate. We describe the detection and approach of the problem in an ICU.
MethodsObservational descriptive study in an ICU with individual cubicles with their own sink. We collected clinical samples from patients and environmental samples from tap aerators and reviewed the unit's hygiene measures.
ResultsWe detected four cases due to Chryseobacterium indologenes, one to Elizabethkingia meningoseptica and another to Pseudomonas aeruginosa; they were identified both in clinical and the environmental samples. The healthcare professionals reported that almost every hand hygiene opportunity was performed with a hydroalcoholic solution. After considered the daily flushing of water outlets as inefficient, it was decided to remove them.
ConclusionsNational recommendations were insufficient for preventing, detecting and controlling tap contamination in units with a high risk of infection. The management of taps in these units needs to be improved.
Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria son el segundo evento adverso más frecuente durante la atención tras los errores de medicación1. Los últimos datos del estudio EPINE2 arrojan que afecta al 7,92% de los pacientes ingresados en un hospital, siendo los bacilos gramnegativos no fermentadores (BGNNF) el tercer grupo de microorganismos más frecuente. Estos se comportan como patógenos oportunistas con diversa capacidad de diseminación y relevancia clínica3,4.
Debido a sus bajos requerimientos y resistencia al cloro de algunos de sus géneros4, se ha señalado el papel que los aireadores de grifos pueden desempeñar como reservorios de BGNNF en unidades con pacientes de alto riesgo de infección y que no son vigilados en las muestras de calidad del agua de consumo humano5–7. Además, el aumento de lavamanos en estas unidades, acompañado de la difusión de soluciones hidroalcohólicas para la higiene de manos, favorece la infrautilización de los primeros con estancamiento de agua y formación de biopelículas8, por lo que se han propuesto medidas, como la apertura diaria de los grifos poco utilizados en estas unidades, para su prevención9.
El objetivo de este trabajo es describir los casos detectados que contribuyeron a la identificación del problema y el abordaje del mismo en una unidad de cuidados intensivos (UCI).
MétodosEstudio descriptivo, cuyo período se subdivide en 2, el de vigilancia de una agrupación de casos de Chryseobacterium indologenes entre enero y abril de 2015, cuyo caso índice es declarado por los intensivistas al Servicio de Medicina Preventiva para revisión de precauciones especiales, y otro de vigilancia de casos esporádicos iniciado de idéntica forma a raíz de la identificación de un caso de Elizabethkingia meningoseptica a en noviembre de 2015 y hasta marzo de 2016, en que se detecta un caso de Pseudomonas aeruginosa. Se calculó la tasa de ataque sobre los pacientes ingresados en UCI durante el primer período.
El centro estudiado tiene una UCI que posee 8 boxes individuales, con lavabo propio y cuenta con un sistema de vigilancia de microorganismos de interés epidemiológico entre los Servicios de Microbiología y Medicina preventiva. La UCI está adherida a la iniciativa nacional Resistencia Zero10 por lo que se realizan muestras semanales de cribado de microorganismos multirresistentes en la unidad, entre ellas el broncoaspirado que fue la localización índice de infección/colonización nosocomial en todos los casos. Se recogió la edad, sexo, semana de estancia, factores de riesgo intrínseco y extrínseco de infección/colonización2 y presencia de terapia nebulizada de los pacientes.
Se recogieron muestras ambientales mediante agitado por vórtex de los aireadores de los grifos en suero fisiológico estéril durante 5min, una del box de UCI en el que surgieron los 2 últimos casos del primer período, y en todos los boxes, cuarto de preparación de medicación, sala de estar y vertedero, ante cada uno de los 2 casos del segundo período, 11 ubicaciones en total.
Todas las muestras se sembraron en agar Trypticasa Soja+5% sangre de cordero (TSS), agar chocolate PolyViteX (PVX) y agar McConkey. El agar TSS y PVX se incubaron durante 48h en estufa 37°C con 5% de CO2, mientras que el agar McConkey se incubó en estufa a 37°C sin CO2. Cada placa fue revisada a las 24h de incubación. La identificación a nivel de especie de los microorganismos aislados en el estudio se realizó utilizando la técnica de espectometría de masas (VITEK MS, Biomerieux) basada en el MALDITOF. En todos los aislados se obtuvieron unos resultados de identificación con un valor de confianza del 99,9%, y se realizaron estudios de sensibilidad antibiótica basados en el método disco difusión en agar de Kirby Bauer.
Coincidiendo con el último caso del primer período, se solicitaron controles de agua en grifo del consumidor (AGC) de los 8 boxes al laboratorio externo acreditado con el que el hospital realiza el autocontrol del agua7, que fueron repetidos a las 24h para verificar la efectividad de la acción correctiva realizada (choque térmico de puntos terminales y limpieza/desinfección de grifos con recambio de difusores de todos los boxes), junto con muestreo de punto de entrada al centro y de puntos distales a la UCI.
ResultadosLa tabla 1 resume las características de los casos y la figura 1 su cronología, relación de resultados de muestras ambientales por ubicaciones y actuaciones de control.
Características de los pacientes que presentaron infección/colonización por BGNNF
| Edad | ≥65 años | ≥65 años | ≥65 años | ≥65 años | 50-60años | 40-50años |
| Sexo | Varón | Varón | Varón | Varón | Varón | Mujer |
| Factores de riesgo intrínsecos | EPOC DM | EPOC | EPOC | – | Neoplasia DM | Neoplasia |
| Factores de riesgo extrínsecos | VMI y terapia nebulizada | VMI | VMI y terapia nebulizada | VMI y terapia nebulizada | VMI | VMI |
| Semana de estancia | Tercera | Tercera | Segunda | Quinta | Quinta | Cuarta |
| Muestras | BAS | BAS | BAS | BAS, hemocultivo y punta de catéter arterial | BAS | BAS y hemocultivo |
| Valoración clínica | Colonización | Colonización | Colonización | Colonización e infección que no alteraron la resolución del cuadro | Infección que no alteró la resolución del cuadro | Colonización e infección que no alteraron la resolución del cuadro |
| Aislado | C. indologenes | C. indologenes | C. indologenes | C. indologenes | E. meningoseptica | P. aeruginosa |
BAS: broncoaspirado; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; VMI: ventilación mecánica invasiva.
Durante el período de casos agrupados de C. indologenes un total de 91 pacientes ingresaron en la UCI con una media de edad de 59,8 años (DE: 16,3) y una mediana de días de estancia de 2 (RIQ: 1-4). El 54% fueron hombres y el 46% mujeres. Aparecieron 4 casos, siendo la tasa de ataque del 4,4%.
Se aisló C. indologenes en la muestra del aireador del grifo del mismo box que albergó los 2 últimos casos y se aislaron coliformes en muestras de AGC tanto en este como en otro box en el que no hubo casos. El resto de los parámetros fueron adecuados. Tras la acción correctiva, todos los análisis de verificación de AGC realizados resultaron negativos para coliformes.
Durante el período de casos esporádicos se presentó un primer caso por E. meningoseptica identificándose también en la muestra del grifo de su box. En el resto de las localizaciones se encontraron 6 más positivas para BGNNF y 2 positivas para Bacillus spp., no identificándose en muestras de pacientes. El segundo caso presentó P. aeruginosa que fue aislada en el grifo de su box, encontrándose BGNNF en 5 ubicaciones más que tampoco se identificaron en muestras de pacientes.
DiscusiónEl abordaje para controlar la agrupación de casos por C. indologenes estuvo dirigido a eliminar reservorios en dispositivos médicos húmedos4, refuerzo de limpieza/desinfección y precauciones estándar, lo que ha resuelto situaciones similares documentadas por Chryseobacterium spp.11,12. La intensificación de estas medidas pudo contribuir al distanciamiento de casos, pero la reincidencia en un mismo box hizo pensar en los grifos como reservorio5,6 y complementariamente a los controles de AGC (pensando en un origen previo a la UCI) se decidió el muestreo de su aireador, consiguiéndose la identificación de C. indologenes y el control definitivo tras limpieza/desinfección de grifos con recambio de difusores.
La ausencia de coliformes en los muestreos de entrada al centro así como de puntos distales a la UCI permitió delimitar su presencia a los 2 boxes mencionados, atribuyendo su aparición a una contaminación externa de los grifos durante algún uso de higiene o limpieza9.
La aparición de un caso de E. meningoseptica (antiguo Chryseobacterium meningosepticum), cuyo aislamiento en muestras clínicas está documentado como fuertemente asociado a la contaminación de los grifos5, dio lugar a un nuevo período de vigilancia acompañado de acción correctiva, verificándose que la limpieza y desinfección de grifos de UCI se realizara mensualmente como está recomendado en unidades de alto riesgo para el control de Legionella13.
La discusión de estos hallazgos con los profesionales reveló que los grifos de los boxes apenas eran utilizados debido a que casi todas las oportunidades de higiene de manos se realizan con solución hidroalcohólica, lo que favorece la formación de biopelículas8,9, hecho consistente con la negatividad de los 2 muestreos de la sala de preparación de medicación, que fue identificado como el grifo más utilizado de la unidad. Aunque pudieron quedar reservorios ocultos (entre otros, los propios sumideros y sifones de los lavamanos14) y haya limitaciones para relacionar directamente las contaminaciones con las infecciones/colonizaciones detectadas, se evidenció la necesidad de trabajar sobre estos grifos infrautilizados8. Tras desestimarse su apertura diaria preventiva9 por ineficiente (frecuencia superior a la semanal recomendada para la prevención de Legionella15), coincidiendo con el caso de P. aeruginosa, se decidió la retirada definitiva de los grifos de los boxes sin identificarse nuevos casos hasta la redacción de este manuscrito.
Pese a la baja capacidad patogénica de C. indologenes, su persistencia sirvió para iniciar la vigilancia. Aunque ninguno de los aislados alteraron la resolución clínica de los pacientes, las consecuencias podrían haber sido graves, dado el mayor impacto potencial de los otros BGNNF así como del resto de aislados en grifos y no en pacientes (p. ej.: Stenotrophomonas maltophilia)2,4. Las medidas y muestreos de prevención de Legionella o de calidad del agua de consumo humano recomendados en nuestro país resultaron insuficientes para la vigilancia y prevención de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria por BGNNF en una unidad de alto riesgo de infección. La recogida de muestras para el proyecto “Resistencia Zero” implantado en la unidad ha resultado útil para la identificación del problema sobre el paciente y plantear una vigilancia dirigida a su resolución, al mismo tiempo permitirá evaluar la efectividad de las actuaciones realizadas.
FinanciaciónNinguna.
Conflicto de interesesNinguno.
A Carolina Giráldez-García por su gran labor coordinando las medidas.
