La interconsulta de enfermedades infecciosas (ICEI) es una actividad nuclear de los servicios y unidades de enfermedades infecciosas y es, sin duda, la que tiene mayor impacto potencial en el hospital por su carácter transversal, y por la aparición de las resistencias bacterianas y la crisis de los antimicrobianos. Sin embargo, no hay un modelo estándar de interconsulta, no existe formación reglada, y la evaluación de las ICEI se limita a la descripción cuantitativa. Paradójicamente, las ICEI están en riesgo en un sistema sanitario que exige más calidad y eficiencia. El objetivo de esta revisión es analizar los conocimientos disponibles sobre las ICEI, la definición, las características principales, los objetivos, el método y la evaluación de los resultados, y proponer mejoras para esta actividad clave de los servicios y unidades de enfermedades infecciosas y del hospital.
Infectious diseases referrals (IDR) is a core activity of infectious diseases departments, and is certainly the one with the greatest potential impact on the hospital due to their cross-sectional nature, and with the emergence of a bacterial resistance and antimicrobial crisis. However, there is no standard model for IDR, no official training, and evaluation is merely descriptive. Paradoxically IDR are at risk in a health system that demands more quality and efficiency. The aim of this review is to assess what is known about IDR, its definition, key features, objectives, method, and the evaluation of results, and to suggest improvements to this key activity for the infectious diseases departments and the hospital.
La interconsulta de enfermedades infecciosas (ICEI) es una actividad nuclear de los servicios y unidades de enfermedades infecciosas y es, además, la que tiene mayor impacto potencial en el hospital por su carácter transversal, en contraste con la actividad «vertical» que se realiza en la planta de hospitalización y en las consultas externas de enfermedades infecciosas. La importancia de las ICEI se acrecienta en la actualidad por los graves problemas de salud que generan la aparición de las resistencias bacterianas y la crisis de los antimicrobianos.
Paradójicamente, la atención hacia el estudio y análisis de las ICEI ha sido muy escasa, de tal manera que no hay un modelo estándar de interconsulta, no existe formación reglada, y la evaluación se limita a la descripción cuantitativa.
Esta descripción cuantitativa es, como veremos, muy pobre y no refleja el valor añadido de las interconsultas, por lo que las ICEI están en riesgo en un sistema sanitario que exige más calidad y eficiencia.
El objetivo de esta revisión es analizar los conocimientos disponibles sobre las ICEI, la definición, las características principales, los objetivos, el método y la evaluación de los resultados, y proponer mejoras para esta actividad clave de los servicios y unidades de enfermedades infecciosas y del hospital.
MétodosEsta revisión se ha realizado a partir la información disponible en PubMed con el buscador: (infectious diseases[MeSH Terms]) AND consultation[MeSH Terms] y de los datos y experiencia propios. Y sobre ella se realizan reflexiones y propuestas de mejora.
Definición y características principales de las interconsultas de enfermedades infecciosasLa ICEI es una actividad asistencial realizada por un clínico experto en enfermedades infecciosas, generalmente a demanda del médico responsable del paciente, sobre algún problema relacionado con la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de una infección sospechada o documentada. La ICEI tiene 2partes básicas: la solicitud por el médico responsable del paciente y la respuesta por el infectólogo.
Solicitud de la interconsulta. Las infecciones posquirúrgicas fueron la principal causa de ICEI, y los cirujanos pioneros en esta demanda. Posteriormente las ICEI han crecido y se han diversificado extraordinariamente por la gran generación de conocimientos sobre las infecciones ocurridos en los últimos 20años, y por la disponibilidad de clínicos expertos en enfermedades infecciosas en los hospitales. Como es conocido este logro se ha alcanzado, en un país que carece de especialidad propia, gracias al trabajo y a la formación autodidacta de estos clínicos expertos en enfermedades infecciosas, procedentes mayoritariamente de la medicina interna y ocasionalmente de la microbiología.
El origen de las ICEI varía dependiendo del hospital y de la cartera de servicios ofertada por Enfermedades Infecciosas. En algunos centros las interconsultas ambulatorias representan más de la mitad de las interconsultas (56%)1. Pero en general las interconsultas de pacientes hospitalizados son las más comunes. En la tabla 1 se recoge el servicio o la unidad de origen de las interconsultas realizadas por la Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. En total se realizaron 2.665 nuevas consultas durante 2009, lo que representa 5,3 interconsultas por cada 100 ingresos, cifra similar a las descritas en otro centro2.
Distribución de las interconsultas de enfermedades infecciosas por servicios en el Hospital Universitario Virgen del Rocío en 2009
| Servicios | Primeras (%) | Sucesivas (%) | Indice P/Sb |
| Urgencias | 317 (12) | 6 | 53,0 |
| Hematología | 251 (9,5) | 1.884 (16) | 0,13 |
| Traumatología | 230 (8) | 1.348 (12) | 0,17 |
| Neurocirugía | 219 (8) | 3.859 (33) | 0,05 |
| Trasplante hepático | 148 (5,5) | 648 (5) | 0,23 |
| Cirugía general | 143 (5,5) | 548 (4,5) | 0,26 |
| Digestivo | 125 (5) | 459 (4) | 0,27 |
| Oncología | 102 (4) | 559 (4,5) | 0,18 |
| Trasplante cardíaco | 89 (3) | 293 (2,5) | 0,30 |
| Medicina interna | 72 (3) | 49 | 1,5 |
| Nefrología | 66 (2,5) | 274 (2,5) | 0,24 |
| Neurología | 56 | 260 (2) | 0,21 |
| Cardiología | 54 | 187 | 0,29 |
| Rehabilitación | 42 | 302 (2,5) | 0,14 |
| Urología | 40 | 243 (2) | 0,16 |
| Cirugía cardíaca | 28 | 110 | 0,25 |
| Cirugía plástica | 27 | 212 | 0,13 |
| Cirugía maxilofacial | 15 | 85 | 0,18 |
| Cirugía de tórax | 11 | 20 | 0,55 |
| Respiratorio | 10 | 14 | 0,7 |
| Cuidados intensivos | 11 | 26 | 0,4 |
| ORL | 7 | 121 | 0,06 |
| Otros | 602a (22,5) | 287 (2,5) | 2 |
| Total | 2.665 (100) | 11.793 (100) | 0,2 |
El motivo principal que ocasiona una ICEI es el tratamiento (77%), seguido a mucha distancia del diagnóstico (15%) y de la profilaxis (6%)2. Esta característica es diferencial con otras especialidades, pues a los especialistas en enfermedades infecciosas se les consulta para el tratamiento más que a otros especialistas (87% vs. 52%)3. Los síndromes que generan una ICEI son numerosos. En un análisis de cerca de 4.000ICEI se describen 19 diferentes, y los seis primeros por frecuencia son las infecciones de órgano (ostearticulares, respiratorias, partes blandas, abdominales y urogenitales) y la fiebre sin focalidad1.
Las áreas principales de desarrollo de las ICEI, tras las infecciones posquirúrgicas, son las relacionadas con las infecciones nosocomiales e incluyen las infecciones en receptores de trasplantes de órgano sólido y de progenitores hematopoyéticos; las infecciones en los pacientes con cáncer, y las infecciones por bacterias multirresistentes.
Existen diferentes formas de solicitud de ICEI: las que se realizan a demanda, escritas en papel o más recientemente en la historia clínica digital; las de pasillo, y las telefónicas. Y las que se realizan de forma automática dentro de programas acordados entre servicios. Las interconsultas «de pasillo» son habituales; en ninguna especialidad lo son tanto como en las enfermedades infecciosas4, y son útiles por su accesibilidad y su rapidez. Pero tienen el riesgo de que la respuesta sea también informal, lo que sucede en algunos hospitales hasta en el 73% de los casos5. En los casos en que la consulta es simple, como la dosis de un antimicrobiano o la indicación de una vacuna, el riesgo de dar una recomendación equivocada es menor. Sin embargo, cuando se trata de un caso clínico la «recomendación de pasillo» tiene alto riesgo de ser inapropiada; lo correcto es primero la valoración a pie de cama del paciente y después la recomendación diagnóstica o terapéutica.
Las interconsultas telefónicas son cada vez más frecuentes. En un hospital de Grenoble, con servicio telefónico de ICEI 24h al día, 7días a la semana, se reciben cada año 4.616solicitudes de consulta y telefónica, y el 55% de las mismas se resuelven por teléfono1. Las interconsultas generadas de forma automática dentro de programas interservicios son cada vez más habituales. En nuestro hospital el programa de bacteriemias genera 552interconsultas al año.
Las ICEI se pueden clasificar en formales o informales según la respuesta. Si la respuesta queda por escrito, la interconsulta es formal, independientemente de cómo sea la solicitud. Por el contrario, si no hay respuesta escrita la interconsulta es informal y se convierte en un trabajo invisible, que no puede ser evaluado ni valorado, y que por lo tanto es prescindible.
Objetivos de las interconsultas de enfermedades infecciosasLas ICEI tienen un objetivo asistencial básico: resolver el problema clínico que las motiva y hacerlo con excelencia, es decir, de la forma más rápida, segura y eficiente. El clínico experto en enfermedades infecciosas que responde una interconsulta debe tener los conocimientos y las habilidades para elegir con el mejor criterio: a)el camino más rápido y seguro para establecer el diagnóstico; b)el tratamiento más apropiado, y en su caso c)las recomendaciones para prevenir la recaída de la enfermedad y la transmisión a otros pacientes. Hasta ahora este ha sido el objetivo de las ICEI, y la prueba de que lo ha conseguido con éxito es el incremento continuo de las mismas (tabla 2). Además las ICEI han sido el germen para la investigación clínica de calidad con un abordaje multidisciplinar6. Pero en la era de la multirresistencia, del agotamiento de los antimicrobianos, de la multiplicación de los conocimientos sobre las enfermedades infecciosas, y de la exigencia de calidad y eficiencia de los servicios sanitarios, cabe preguntarse si este objetivo es suficiente. Probablemente la respuesta correcta es no, porque la interconsulta es una oportunidad única para formar a los médicos que consultan las claves del uso racional y adecuado del tratamiento antimicrobiano, y las medidas básicas para el control de la infección nosocomial. Este valor de formación de la interconsulta no ha sido desarrollado por ninguna otra especialidad.
Método para la realización de las interconsultas de enfermedades infecciosasLa ICEI necesita recursos humanos y técnicos. El más importante, el experto en enfermedades infecciosas. Este médico con formación clínica, especialista en medicina interna en nuestro país (excepcionalmente en microbiología pero con gran entrenamiento clínico), debe tener además formación específica en enfermedades infecciosas, particularmente en las infecciones relacionadas con las interconsultas, y habilidades para la comunicación interpersonal. No es fácil conseguir esa formación en un país sin especialidad y, por lo tanto, sin formación reglada. Quizás la manera mejor y posible de hacerlo en la actualidad sea realizando una estancia estructurada en un centro con un programa desarrollado de ICEI. Para resolver la falta de regulación de esta formación tan necesaria es prioritario que la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas (SEIMC) coordine la realización de un programa específico para la formación de los interconsultores en enfermedades infecciosas, desarrollando la propuesta existente de formación posgrado en patología infecciosa7. Además de los conocimientos técnicos, el experto en enfermedades infecciosas debe tener habilidades para comunicar sus recomendaciones. Esta tarea que se realiza entre pares, entre profesionales de alto nivel, exige al interconsultor saber escuchar al médico responsable del paciente, y es muy beneficiosa para el paciente, porque completa la visión clínica del problema, y para el consultor, porque aprende aspectos científico-técnicos relacionados con la enfermedad fundamental; para ambos médicos, porque incrementa la relación de mutua confianza profesional. El consultor debe estar entrenado para manejar situaciones de discrepancia preservando siempre el beneficio del paciente, y para ello requiere habilidades comunicativas tanto del lenguaje verbal como escrito.
Las ICEI no requieren recursos técnicos específicos, sino que basta con los recursos habituales para la atención de los pacientes, destacando la importancia de la calidad del diagnóstico microbiológico, y un teléfono móvil. La historia clínica digital es de gran ayuda para la realización de las mismas y su análisis posterior. La esencia de la interconsulta es el método clínico. En cuanto a la estructura escrita, no existen normas establecidas. En la tabla 3 se recogen las recomendaciones clave para realizar una ICEI.
Recomendaciones clave para la realización de las interconsultas de enfermedades infecciosas
| n.° | Recomendación |
| 1 | La respuesta debe ser inmediata, en el día; se trata de situaciones que pueden implicar gravedad clínica |
| 2 | La respuesta debe ser precisa y ordenada según el método clínico |
| 3 | Al inicio hacer constar que se trata de una interconsulta, por ejemplo: Valoro a este paciente por consulta del Dr. X |
| 4 | Evitar reiterar la información que ya está en la historia. Así, en lugar de repetir la lista de antecedentes ya recogidos, es preferible decir: Paciente con los antecedentes descritos […] que consulta por …, destacando solo los antecedentes relacionados con el motivo de consulta |
| 5 | La anamnesis, al igual que toda la historia clínica, debe ir dirigida a responder el motivo de la consulta |
| 6 | En caso de sospecha de infección es obligado establecer su origen: comunitario, relacionado con la asistencia sanitaria, o nosocomial |
| 7 | En la exploración clínica, buscar los signos patológicos que ayuden a identificar el foco de infección y a establecer la gravedad del paciente |
| 8 | Valorar los resultados de las pruebas complementarias disponibles. En relación con las microbiológicas, señalar su valor más probable: contaminante vs. patógeno, y solicitar las que procedan |
| 9 | Preguntar a la enfermera responsable del paciente |
| 10 | En las recomendaciones de pruebas diagnósticas es necesario ser proactivo, mejor: Solicito TAC de tórax que: Solicitar TAC de tórax y avisar cuando esté el resultado |
| 11 | El diagnóstico sindrómico y la etiología sospechada o confirmada deben figurar en el juicio clínico |
| 12 | El tratamiento recomendado debe quedar escrito de forma clara y precisa, así como las recomendaciones para la prevención de la transmisión a otros pacientes o de la recurrencia que sean necesarias |
| 13 | Se debe indicar cuál será el seguimiento que se realizará |
| 14 | Cuando la atención al paciente haya terminado, cerrar la consulta con la epicrisis |
| 15 | Es fundamental discutir personalmente con el médico solicitante todas las recomendaciones que se propongan y establecerlas por acuerdo |
La efectividad de una ICEI depende de que se cumplan las recomendaciones indicadas, y de la calidad de las mismas. Por eso el primer paso para medir la utilidad de las ICEI es conocer la aceptación, el grado de cumplimiento de la interconsulta. La aceptación de las ICEI es muy variable. En 4estudios diferentes el grado de cumplimiento fue del 45, del 75, del 80 y del 82%, respectivamente8-11. Y en áreas como la UCI, del 85%12. La comunicación personal durante la realización de la interconsulta con el médico solicitante es clave para el éxito de la consulta13. Otras variables que se han asociado con el mayor grado de cumplimiento de las recomendaciones son las interconsultas procedentes del área médica en comparación con las procedentes del área quirúrgica; las del hospital privado frente a las del público; las recomendaciones sobre tratamiento antimicrobiano frente a las relacionadas con el diagnóstico; las recomendaciones cruciales; las recomendaciones realizadas de manera ordenada y legible; las recomendaciones pertinentes en relación a la ayuda solicitada9; las recomendaciones para la infección comunitaria frente a la nosocomial, y la recomendación sobre la discontinuación o la no indicación del tratamiento antimicrobiano11. La satisfacción de los médicos solicitantes con las ICEI es muy satisfactoria, del 93%14.
Las interconsultas constituyen una de las actividades asistenciales peor medidas en los hospitales, tanto que rara vez figuran en el cuadro de mandos, y sus indicadores, que están poco desarrollados, se dirigen a la medición descriptiva. De modo que poco sabemos del valor añadido de las mismas.
La medición descriptiva de las ICEI tiene por objetivo cuantificar esta actividad y compararla a lo largo del tiempo. Los indicadores más empleados son el número total de interconsultas, de primeras, y de revisiones; la distribución según el servicio solicitante, la distribución por patologías y las realizadas por cada interconsultor. En la tabla 2 se muestra la evolución anual de las ICEI en el Hospital Universitario Virgen del Rocío. La complejidad de las interconsultas se ha evaluado con dosmétodos, con la escala del American College of Physicians que las clasifica según la complejidad en sencillas, moderadas y difíciles5, y mediante la conversión a unidades relativas de valor (URV). Según este método, que se utiliza básicamente para la facturación por esta actividad, la complejidad media de 6.982ICEI en un centro fue 1,7URV, y la facturación, de 69,3dólares por interconsulta4.
La primera medición cualitativa de las ICEI, para evaluar el impacto clínico de las interconsultas, la realizó Richard Wenzel con un estudio de casos y controles. Los resultados fueron «desastrosos» para las interconsultas, cuestionando la eficacia de estas, porque los pacientes que recibieron una ICEI tuvieron peores resultados que los pacientes control, en todos los parámetros analizados: estancia en UCI, en el hospital y consumo de antimicrobianos. Estos malos resultados están justificados porque ambos grupos no eran comparables, predominando las interconsultas en los pacientes más graves15. Estudios posteriores, centrados en síndromes específicos, han demostrado el beneficio clínico de las ICEI en los pacientes, aunque ninguno es un ensayo clínico. En los pacientes con bacteriemia, las ICEI mejoran el tratamiento antimicrobiano empírico (78% apropiado vs. 54%) y dirigido (97% vs. 89%), así como el cambio al tratamiento oral16. Las ICEI mejoran los resultados de los pacientes con bacteriemia por Staphylococcus aureus aumentando la tasa de curaciones, reduciendo las recidivas8 y también la mortalidad17-19. Además, estos y otros estudios demuestran que las guidelines solas no son suficientes para mejorar los resultados de los pacientes con bacteriemia por S. aureus20. En los pacientes con candidemia, las ICEI reducen la mortalidad del 56 al 22%, al optimizar el tratamiento antifúngico y retirar el catéter21. Las ICEI mejoran la recomendación terapéutica previa al alta para tratamiento parenteral ambulatorio en el 89% de los pacientes22. En pacientes ingresados en cuidados intensivos las ICEI mejoran los resultados clínicos intermedios, reducen la presión y el gasto en antimicrobianos23,24. En la endocarditis infecciosa, la ICEI rutinaria mejora el diagnóstico de endocarditis y reduce las recidivas25. Finalmente, un estudio en una cohorte de 621 pacientes consultados demuestra que el cumplimiento de las recomendaciones terapéuticas de las ICEI produce una mejoría clínica más rápida y reduce la estancia hospitalaria, sin modificar la mortalidad, en comparación con el no seguimiento de las recomendaciones11.
El impacto económico de las ICEI ha sido poco evaluado, y solo hay datos indirectos del beneficio financiero que producen, principalmente reduciendo el coste en antimicrobianos. Un programa de ICEI redujo el gasto en antimicrobianos en un 35% tras su implantación2. Y en otro, la interconsulta previa al alta de los pacientes para tratamiento parenteral ambulatorio disminuyó los costes en 500dólares por paciente22.
Los datos anteriores son una prueba del beneficio de las ICEI y justifican la puesta en marcha de programas de ICEI. Pero cada programa de interconsultas debe comprobar, con datos propios, que los recursos que consume son útiles para los pacientes y para el hospital, y demostrar así el valor añadido de las ICEI. No existe un método estándar para recoger esta información de las ICEI, y los más empleados son los estudios cuasi experimentales, que son de elección para evaluar la puesta en marcha de un programa de interconsultas, y los estudios prospectivos longitudinales de series temporales, que son los más indicados para la evaluación continuada de los programas que ya han superado la fase de puesta en marcha. En ellos caben doscomparaciones que no son excluyentes. Una, con los estándares internacionales, o benchmarking. Pongamos un ejemplo: en el programa de ICEI en receptores de trasplante, un estándar obligado sería la incidencia de enfermedad por citomegalovirus. Otra es la auto-comparación, poniendo como objetivos la superación permanente. Estos métodos de evaluación deben incluir indicadores clínicos y de eficiencia, lo cual no es fácil para las interconsultas en general. En la fase inicial de evaluación, probablemente el mejor indicador es el consumo global de antimicrobianos, desagregado por familias y por antimicrobianos, y expresado en DDD/1.000 estancias. Este análisis se debe realizar globalmente para el hospital y también por servicios o unidades concretas. De esta forma se pueden apreciar las mejoras alcanzadas, y con la retroalimentación de la información consolidar las interconsultas. El gasto en antimicrobianos es probablemente el mejor indicador para evaluar el beneficio económico de las ICEI. En general la situación de partida es tan mejorable, que la aplicación de ICEI con asesorías clínicas incorporadas demostrará beneficios económicos. Tras alcanzar un nivel de optimización de antimicrobianos aceptable, serán necesarios otros indicadores clínicos de beneficio clínico y económico. Finalmente, las resistencias microbianas pueden ser otro indicador de utilidad de las ICEI. Aunque la tasa de resistencias está relacionada con la calidad del control de la infección nosocomial, la presión antimicrobiana es un factor determinante26.
En resumen, la ICEI es una actividad nuclear de los servicios y unidades de enfermedades infecciosas, y es sin duda alguna la que tiene mayor impacto potencial en el hospital por su carácter transversal, y por la aparición de las resistencias bacterianas y la crisis de los antimicrobianos. El formato actual de las ICEI necesita cambiar ampliando sus objetivos a la formación continuada de los médicos que solicitan las consultas, en el uso de antimicrobianos y en el control de la infección nosocomial; fomentando las interconsultas automáticas en el marco de programas de mejora de la calidad asistencial; evaluando los resultados con indicadores clínicos y económicos, que demuestren los beneficios que generan y que justifican su existencia. El interconsultor de enfermedades infecciosas es clave para el éxito de la interconsulta y requiere una formación específica que en la actualidad no está regulada. La SEIMC es el marco ideal para organizar este programa de formación del interconsultor de enfermedades infecciosas.
FinanciaciónConsejería de Salud de la Junta de Andalucía, PI-0361-2010.
Conflicto de interesesJosé M. Cisneros ha sido ponente para Astellas, MSD y Pfizer, y ha recibido financiación para investigación de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, PI-0361-2010; del Instituto de Salud Carlos III, PI11/02674, y de Novartis. Los otros autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A Enrique Jiménez-Mejías, Elisa Cordero, Manuela Aguilar-Guisado, M. Jesús Rodríguez-Hernández, Marta Herrero, José Molina y Arístides Alarcón por su trabajo como interconsultores de enfermedades infecciosas.
