Lo que sea la tuberculosis en el siglo xxi dependerá de lo que hayamos hecho para combatirla en los finales de nuestro siglo xx.
Desde hace tiempo, sabemos cómo se ocasiona esta enfermedad, cómo se diagnostica, cómo se trata. No obstante, hay que decir que, si bien a lo largo de los años hemos sabido (tenemos conocimientos), hemos podido (tenemos los medios), pero no hemos querido (no tenemos voluntad). En suma no la hemos tratado como una prioridad a la hora de tomar decisiones, y de ahí el panorama sombrío con el que acabamos el siglo.
En el siglo xx se creyó que la tuberculosis dejaría de ser un problema para los países desarrollados y que, al tener un tratamiento bastante eficaz, podríamos controlarla. Pero el hecho real es que no habíamos aprendido la lección de que solamente con tratamiento es muy difícil controlar esta enfermedad. Así, en los primeros años de utilización de microbianos para combatirla, apareció la resistencia a la estreptomicina, que evitamos al usar la isoniacida. Más tarde apareció la resistencia a la isoniacida, lo que evitamos con la colaboración de la rifampicina. Al final del siglo xx ha aparecido la resistencia múltiple a isoniacida y rifampicina, lo que complica enormemente el panorama por falta de nuevos agentes terapéuticos eficaces.
Los organismos internacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización de las Naciones Unidas o la Unión Internacional Contra la Tuberculosis (UICETER), llaman la atención de los gobiernos para que la tengan en cuenta a la hora de tomar sus decisiones. Y, así, en 1991 la resolución OMS 44.8 recomienda que se refuercen los programas nacionales de salud contra esta enfermedad. En 1993, la OMS declaró que la tuberculosis constituía una emergencia mundial. El banco mundial ha declarado de alta prioridad el tratamiento de los casos de tuberculosis en estudios de costo beneficio. La tuberculosis causa más muertes sola que cualquier otro agente infeccioso, incluso más que el sida. Las muertes por tuberculosis son el 25% de todas las evitables en países en desarrollo.
Aproximadamente la tercera parte de la humanidad está infectada por Mycobacterium tuberculosis, lo que hará que si no tomamos las medidas adecuadas, según la OMS en el año 2050 la estimación de muertes por tuberculosis casi se habrá duplicado, pasando de tres millones a unos cinco millones de fallecimientos por tuberculosis en el inicio del siglo xxi.
Paradójicamente, debido entre otras razones a factores demográficos de aumento de la población en países subdesarrollados, así como a factores socioeconómicos, escasa atención sanitaria, e incluso abandono de la misma, y a la aparición de la grave inmunodeficiencia adquirida infecciosa del sida, en el inicio del siglo xxi habrá más enfermos que antes de tener un tratamiento eficaz para combatirla.
Debemos recordar que la tuberculosis es la única infección oportunista de los enfermos con sida que puede contagiarse por el aire a personas sanas o negativas para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Si continuamos así, sin hacer nada para evitar esta enfermedad, aparecerá al menos un tuberculoso nuevo cada segundo, de los que la mitad serán contagiosos bacilíferos, que infectarán al año 10-15 personas nuevas cada uno de ellos, manteniendo así la endemia y llegando a provocar más muertes que las diarreas, el cólera, el paludismo, las hepatitis o el sida.
La situación actual ha sido la consecuencia de nuestros errores a la hora de acelerar la evolución naturalmente descendente de la tuberculosis a lo largo de la historia, que ha hecho que al igual que ante una catástrofe o una guerra esta tendencia se estabiliza o se invierte estadísticamente, haya ocurrido lo mismo en este final de siglo xx debido a una serie de razones, entre las que sin duda el sida es un factor importante, pero no el único causante.
Así, a éste habríamos de añadir, entre otras causas, la falta de recursos destinados a esta enfermedad y la falta de atención sanitaria, que hace que se haya olvidado que el primer paso de una terapéutica eficaz es el diagnóstico rápido, factor éste no siempre tenido en cuenta y que, como se puede apreciar en las experiencias de Nueva York, es fundamental para controlar los brotes epidémicos de esta enfermedad. El mal diagnóstico de esta afección hace que no sea raro que hayan casos que no sean diagnosticados hasta la autopsia. Suele existir también falta de personal capacitado para su correcto diagnóstico y tratamiento.
Se ha generalizado la idea de que la tuberculosis de cualquier tipo puede ser tratada por cualquier médico y en cualquier sitio, lo que lleva a errores continuamente.
La idea economicista de que no haría falta el estudio previo de sensibilidades para tratar a los pacientes, o bien la realización de estudios de sensibilidades en laboratorios no capacitados, han llevado a cometer múltiples errores que, en países que los han analizado, como en los EE.UU., llegan al 20% de los casos.
La falta de cumplimentación de los tratamientos conlleva numerosos abandonos y tratamientos no finalizados correctamente. Así mismo, no existe una política sanitaria eficaz para el estudio de los contactos.
La inexistencia de estudios sistemáticos epidemiológicos sobre farmacorresistencia, así como la falta de adecuación de los medios microbiológicos de laboratorios necesarios para una detección rápida de los casos, contribuyen al retraso diagnóstico y, por tanto, a la demora terapéutica, con el consiguiente mantenimiento de la fuente de infección contagiante.
El simple aumento de la esperanza de vida, con gran cantidad de ancianos en algunos países, así como el aumento de la esperanza de vida de los enfermos con infeccion por el VIH son factores que se deben tener en cuenta en estos años venideros.
Debemos recordar que las personas infectados por el VIH serán 3 veces más propensas a padecer la tuberculosis que aquellas con serología negativa para el VIH, en caso de ser infectadas.
Las terapéuticas inadecuadas, muchas veces por falta de recursos y otras por falta de fármacos, harían necesario el desarrollo y búsqueda de nuevos tratamientos más eficaces y más baratos.
Todos estos factores han producido, a finales del siglo xx, un recrudecimiento al menos estadístico y temporal de la tuberculosis, que hace sin duda de esta enfermedad un problema sanitario muy a tener en cuenta en el siglo xxi.
Este hecho se agrava porque, como hemos comentado, dado el mal uso que se ha dado de los antimicrobianos han aparecido cepas de M. tuberculosis con resistencia múltiple, ocasionando una grave mortalidad sobre todo en enfermos infectados por el VIH, incrementando además el coste del tratamiento de una manera importante. En algunos casos incluso hay que recurrir a la cirugía.
Así, si un tratamiento inicial de tuberculosis de curso abreviado de 6-8 meses puede costar sólo 15 dólares en compras realizadas por los gobiernos, cuando la tuberculosis se hace con resistencia múltiple a los fármacos el tratamiento en países industrializados puede pasar de 2.000 dólares por paciente a más de cien veces más, hasta los 250.000 dólares en pacientes con resistencia múltiple a los fármacos (MDR-TB, Multi Drug Resistance Tuberculosis).
La OMS estima en más de 50 millones las personas que pueden estar infectadas con cepas multirresistentes, lo que puede llegar a hacer a esta enfermedad «difícilmente curable». Estos datos son alarmantes para algunos investigadores, los menos, pero cada vez son más los casos de transmisión de cepas con resistencia múltiple de enfermos a contactos sanos inmunocompetentes.
El fenómeno de la emigración, tan frecuente en este fin de siglo, contribuye a que las cepas de M. tuberculosis vayan de países donde la resistencia a fármacos es elevada a cualquier lugar del mundo. En este contexto, la marginación, las bolsas de pobreza y las minorías raciales con altas tasas de resistencia contribuyen a complicar el problema.
Se estima que entre los refugiados, la mitad de la población puede estar infectada por tuberculosis. El problema de la multirresistencia puede ser tan grave que en algunos países, como la antigua Unión Soviética, una cuarta parte de los enfermos tuberculosos pueden estar infectados por cepas con multirresistencia, existiendo países con altas tasas de resistencia múltiple a los fármacos, que van del 7 al 22% como Letonia, Estonia, Argentina, República Dominicana y zonas de India, China y del continente africano.
Para intentar el control de esta enfermedad a las puertas del siglo xxi disponemos de dos armas: una consiste en aplicar las recomendaciones de la OMS y UICETER, y la otra, aplicar los nuevos conocimientos diagnósticos terapéuticos o preventivos.
En relación con el primer apartado, debemos recordar que el objetivo general del programa de la OMS para el control de la tuberculosis es reducir la morbilidad y la transmisión hasta que deje de ser una amenaza para la salud pública.
La estrategia para ello se basa en proporcionar el tratamiento adecuado y suficiente, mediante la quimioterapia de corta duración directamente supervisada, a por lo menos todos los casos con baciloscopia positiva. Las metas establecidas son curar al menos al 85% de los casos detectados con baciloscopia positiva y diagnosticar al menos al 70% de los casos estimados.
Para ello es fundamental que se desarrolle una política que incluya los compromisos firmes de los gobiernos de otorgar a esta enfermedad la prioridad sanitaria necesaria: la detección de casos lo más rápidamente posible para evitar el mantenimiento de la fuente de infección contagiante, seguida del tratamiento precoz directamente supervisado bajo control riguroso de los casos nuevos y los retratamientos con baciloscopia positiva. Esta política debe ser evaluada de manera periódica, manteniendo una vigilancia permanente de los logros conseguidos o los fallos del programa o desvíos que se pueden ir produciendo.
En el segundo apartado, en el siglo xxi es necesario promover el desarrollo y la aplicación práctica de las nuevas posibilidades en diagnóstico, tratamiento y prevención.
En este sentido, la microbiología molecular aparece como un campo de gran futuro en lo que puede ser un diagnóstico rápido sensible y específico, si bien para los países en desarrollo otras técnicas, como la automatización de la microscopia o la serología, serán necesarias para un diagnóstico rápido. También los modernos sistemas de cultivo en medio líquido automatizados e informatizados serán de gran utilidad en el diagnóstico de la enfermedad y de resistencias a fármacos. En este mismo campo, al igual que en las técnicas epidemiológicas de tipificación, la microbiología molecular tendrá que generalizarse, simplificarse y abaratarse para poder ser útil. En el aspecto terapéutico, las nuevas posibilidades inmunoterapéuticas que se añaden a los nuevos agentes antimicrobianos de muy diversa naturaleza, con nuevos enfoques de búsqueda de nuevas dianas, serán fundamentales para conseguir acortar el tiempo de tratamiento y para hacerlo más barato, menos tóxico y en definitiva, más cómodo y eficaz.
Sin duda alguna, en el aspecto preventivo la consecución de una vacuna eficaz será el único modo capaz de conseguir que en el siglo xxi podamos acabar con la tuberculosis humana. De su consecución o no dependerá en gran parte este posible logro.
En definitiva, como decíamos al principio, en el siglo xxi tendremos los conocimientos y los recursos para determinar el futuro de la tuberculosis. Así, podremos dar paso a un siglo xxi con una utilización de recursos correcta para invertir el curso de la epidemia de tuberculosis, llegando a su control, o bien podemos dar lugar a un siglo xxi en el que millones de personas enfermen, se extienda la resistencia múltiple y aumente la mortalidad por tuberculosis. Esperamos, por el bien de todos, que no sólo nos limitemos a saber y poder, sino que esta vez «queramos».
