Sr. Editor:
El diagnóstico de las infecciones respiratorias en atención primaria se basa habitualmente en criterios clínicos, puesto que la utilización de métodos diagnósticos rápidos en la consulta es excepcional en nuestro país. Ésta es una de las razones por las que se efectúa una prescripción excesiva de antibióticos en este tipo de enfermedades1. La utilización de pruebas antigénicas rápidas para virus gripales (PARVG) puede facilitar la utilización de un tratamiento más adecuado, lo que mejoraría los resultados clínicos de los pacientes y reduciría los costes hospitalarios2. Puesto que muchos otros virus respiratorios y agentes bacterianos pueden causar procesos con una sintomatología parecida a la de la gripe, es interesante poder precisar mejor el diagnóstico de gripe, más si tenemos en cuenta que un diagnóstico preciso de la infección gripal puede facilitar la implantación de medidas para limitar la transmisión vírica, realizar una prescripción racional de fármacos antivíricos en casos individuales y disminuir tanto la prescripción empírica de antibióticos como la realización de pruebas complementarias, principalmente radiografías de tórax3. Por esto, efectuamos el presente estudio para conocer la validez del diagnóstico clínico de gripe y de la prescripción evitada de antibióticos con la utilización de una PARVG.
Para esto, se llevó a cabo un estudio prospectivo de la primera a la novena semana de 2008 (31 de diciembre de 2007 a 29 de febrero de 2008) en un centro de salud urbano que atiende a una población aproximada de 36.000 habitantes, en el que participaron 12 médicos de familia que se encargaron de incluir a todos aquellos pacientes mayores de 14 años con sospecha clínica de gripe de menos de 48h de evolución; todos los pacientes debían presentar fiebre o historia de fiebre con temperatura axilar mayor a 38°C de inicio brusco y al menos 2 de los siguientes síntomas: cefalea, artromialgias, tos o dolor de garganta. A continuación, se derivaban a una enfermera (una de mañana y otra de tarde) para la realización del test antigénico rápido Clearview Exact Influenza A&B de Inverness Medical (Professional Diagnostics Group) mediante frotis nasal. Se adiestró a ambas enfermeras en la técnica en aras de conseguir una buena calidad de la muestra. Los médicos participantes rellenaron una hoja de recogida de datos con un cuestionario que incluía edad y sexo del paciente, si se decidía pedir o no una radiografía de tórax y la prescripción antibiótica o no antes y después de la prueba. Se recomendó a los médicos que solicitaran un estudio radiológico ante la presencia de taquipnea o disnea, tos francamente productiva o sospecha de condensación pulmonar a la auscultación (estertores crepitantes o auscultación asimétrica). La decisión de prescribir antibióticos fue personal, de cada facultativo, ante la sospecha clínica de etiología bacteriana.
De los 17.645 sujetos visitados en este período, se sospechó gripe en 143 de los casos (0,8%). De éstos, se realizó PARVG a 118 pacientes (82,5%). La edad media de los pacientes incluidos fue de 39,3±11,3 años. El resultado del test fue positivo en 29 casos (24,6%) y negativo en los restantes 89 casos. De todos los casos positivos, 23 lo fueron al virus de la influenza tipo B, 4 al virus de la influenza tipo A y 2 a ambos virus de la gripe. La semana en la que se detectaron más casos fue la quinta, con 26 casos. La positividad de la PARVG fue mayor en la primera semana (33,3%) y la segunda semana (31,8%) y fue menor en las 2 últimas semanas (ningún caso confirmado). De los 118 pacientes a quienes se pidió la prueba, en 9 casos se hubiese dado antibiótico antes de llevarla a cabo (7,6%) y en 3 casos se hubiese pedido radiografía de tórax, que finalmente se efectuaron ya que el resultado de la prueba de detección antigénica fue negativa. De los 9 casos en que el médico tenía previsto dar antibiótico, la PARVG resultó ser positiva sólo en un caso, y se evitó en este caso la prescripción ulterior de antibiótico; en cambio, los otros 8 casos con resultado negativo se trataron finalmente con antibióticos.
Estos resultados muestran que la utilización de PARVG apenas modifica la decisión de pedir pruebas complementarias y de prescribir antibióticos, a diferencia de lo que se observa en estudios publicados en sociedades distintas4 o en otros ámbitos asistenciales5. La limitación fundamental de este estudio es el método de referencia utilizado, ya que comparamos la sospecha diagnóstica sobre la base de criterios clínicos con el resultado de una PARVG y no con cultivos víricos o con técnicas de amplificación de ácidos nucleicos. Sin embargo, aunque éstas son las pruebas de referencia, este estudio se llevó a cabo en el ámbito de la atención primaria y estas pruebas no se utilizan ya que no se hallan a nuestro alcance; además, son caras y tardan días en dar el resultado. No obstante, la PARVG utilizada presenta, según el fabricante, una sensibilidad que oscila entre el 80 y el 90% según el tipo vírico y una especificidad superior al 95%6. Otra limitación es la metodología utilizada; es posible que en este estudio el porcentaje de prescripción antibiótica previa al test por parte de los médicos participantes (7,6%) sea inferior a la que pueda observarse en la realidad, esto motivado por la propia realización del estudio y por la seguridad de tener el resultado del test a los 15 min de solicitarlo7. En este sentido, sería interesante la realización de un ensayo clínico para poder mejorar las respuestas de las dudas planteadas en este trabajo; sin embargo, insistimos en nuestro estudio en que los médicos contestaran el cuestionario con la máxima sinceridad.
Otro dato importante es la baja sensibilidad de los criterios clínicos para hacer el diagnóstico de gripe; en nuestro estudio, apenas el 25% de las sospechas clínicas se confirmaron con la utilización de las pruebas antigénicas. Cabe recordar que en este trabajo sólo se incluyeron pacientes con menos de 2 días de sintomatología; no obstante, esta pobre adecuación del diagnóstico clínico se ha descrito ya en otros trabajos8,9. En nuestro trabajo, la mayoría de los casos positivos fueron causados por el virus de la influenza tipo B, compatible con los resultados observados por la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, en la que se observó un fuerte aumento de casos por este virus en las primeras semanas del 200810. Otro dato curioso es que el médico, ante el resultado negativo de la prueba, hace el diagnóstico diferencial con procesos infecciosos bacterianos y no con otros cuadros víricos; en caso contrario, no se explicaría por qué en los 8 casos en los que estaban dispuestos a dar antibióticos y la prueba resultó negativa se acabaron prescribiendo estos antibióticos. En resumen, la PARVG permitió diagnosticar de gripe con seguridad sólo a una cuarta parte de los pacientes en quienes se sospechó clínicamente la infección y no sirvió para reducir la prescripción de antibióticos.
Agradecimientos
Queremos agradecer al laboratorio Roche su generosidad por facilitarnos tiras de Clearview Exact A&B de Inverness de forma gratuita para la buena marcha de este trabajo.
Conflictos de interés
Declaramos no haber recibido ninguna contraprestación económica por parte de Inverness, de Roche y de ningún otro laboratorio para la realización de este estudio. Todos los autores de este estudio hemos contribuido en la redacción final de este trabajo y estamos de acuerdo con su contenido.
