La laringotraqueítis (crup) es un síndrome respiratorio febril caracterizado por estridor, tos perruna, disfonía (ronquera) y otras manifestaciones asociadas a la obstrucción aguda, por espasmos y edema, de la laringe y tráquea1. Esta patología puede representar del 15 al 20% de las enfermedades respiratorias de los lactantes, con una incidencia del 3-6% en los menores de 6 años2. Esta entidad predomina en los meses invernales y afecta más a niños que a niñas, con una relación de 2:11–3.
La principal causa de esta entidad es una infección vírica de la región subglótica de la laringe, dando lugar a un edema e inflamación local que determina la obstrucción de las vías aéreas superiores. El principal virus implicado es el virus de la parainfluenza tipo 1, que representa cerca del 70% de todos los casos y que puede ocasionar brotes epidémicos. Sin embargo, también se han implicado al resto de virus respiratorios, como el virus respiratorio sincitial, los adenovirus, los virus gripales y el resto de tipos del virus de la parainfluenza1,4. La etiología bacteriana es poco frecuente, aunque se han descrito casos causados por Mycoplasma pneumoniae1,4.
Aunque se han descrito casos en niños de laringotraqueítis asociadas a infección por el virus herpes simple5, no hemos encontrado casos pediátricos en los que la etiología fuera una primoinfección por citomegalovirus salvo en pacientes inmunodeprimidos o trasplantados6,7.
Caso clínicoVarón de 16 meses, sin antecedentes relevantes y calendario vacunal adecuado para su edad, que acude a urgencias por un cuadro de fiebre (38,2°C) y estridor laríngeo. El episodio se había iniciado hacía 24h con una sintomatología de resfriado común y habiendo empeorado la sensación de ahogo y dificultad respiratoria con el paso del tiempo. La exploración mostró a un paciente agitado que presentaba estridor, sibilancias, ronquera y tos seca, estableciéndose el diagnóstico presuntivo de laringotraqueítis vírica. No se observaron exantemas ni petequias, ni alteraciones neurológicas o focalidades no respiratorias. Debido a la situación respiratoria, fue trasladado a la UCI con síntomas de insuficiencia respiratoria. Se le tomaron muestras respiratorias (aspirado nasofaríngeo), de orina y de sangre para estudios microbiológicos. La radiología de tórax no mostró ninguna patología, y la analítica sanguínea era normal y solo mostraba una leucocitosis de 12.300/μl (52% neutrófilos y 32% linfocitos). El paciente fue tratado con humidificación, hidratación y oxigenoterapia, a lo que se añadió dexametasona. El paciente evolucionó bien, mejorando la sintomatología respiratoria y la ventilación espontánea.
La muestra respiratoria fue negativa para bacterias, hongos y virus respiratorios (VRS, adenovirus, virus gripales A y B, virus parainfluenza y metapneumovirus), pero positiva frente al citomegalovirus (aislamiento en cultivo celular). Así mismo, en la orina se pudo aislar también el citomegalovirus. El estudio de citomegalovirus en la muestra se realizó de acuerdo con el protocolo de nuestro laboratorio, que incluye este virus y el herpes simple en todos los pacientes ingresados en la UCI. Los estudios serológicos fueron negativos para todos los virus respiratorios, salvo la presencia de una IgM específica frente al citomegalovirus. En base a las pruebas virológicas se estableció el diagnóstico de laringotraqueítis asociada a primoinfección por citomegalovirus. El paciente fue dado de alta a los 4 días, afebril y sin complicaciones ni secuelas respiratorias.
La laringotraqueítis es considerada una urgencia pediátrica debido a las dificultades respiratorias que conlleva el proceso. El edema e inflamación de las mucosas de las vías respiratorias altas determina una importante disminución del flujo aéreo y, por ello, una sensación de ahogo del paciente. A pesar de lo aparatoso del cuadro clínico, acostumbra a presentar una buena evolución si se inicia el tratamiento de forma precoz. La utilización de humidificación y corticoides suele ser suficiente para el control de esta patología. Las complicaciones son poco frecuentes y generalmente se asocian al proceso de intubación1–4.
El diagnóstico de esta patología es básicamente clínico y se basa en la anamnesis y la exploración clínica respiratoria, sin que precise generalmente estudios complementarios. Las analíticas de laboratorio pueden ser útiles, así como la radiología, pero en muchas ocasiones no aportan datos nuevos. Sin embargo sí es importante, en la medida de lo posible, intentar establecer la posible etiología microbiológica del proceso, ya que puede ser útil para el seguimiento y el pronóstico del proceso. El diagnóstico diferencial debe realizarse principalmente con el crup espasmódico, que no presenta síntomas catarrales ni fiebre, y en menor medida con las epiglotitis y traqueítis bacterianas1,8.
Debido a que la mayoría de los casos están producidos por virus respiratorios, la mayor incidencia de esta patología se produce en los meses invernales. Aunque, como ya se ha mencionado, el virus de la parainfluenza tipo 1 es el principal agente etiológico, las manifestaciones clínicas no permiten diferenciar los procesos en función del virus causante. Sin embargo, cuando la patología se produce fuera de la época invernal, podría sospecharse la participación de un virus no respiratorio, como ocurrió en nuestro caso.
El aislamiento de citomegalovirus en muestras respiratorias pediátricas es poco frecuente y generalmente se observa en primoinfecciones generalizadas (congénitas o adquiridas) o pacientes inmunodeprimidos con patología respiratoria crónica9. La laringotraqueítis por citomegalovirus es una entidad poco frecuente, solo descrita en pacientes pediátricos y adultos con importantes patologías de base e intensamente inmunodeprimidos. En estos casos la infección viral es una reactivación del estado previo de latencia como consecuencia de la inmunosupresión. En estas situaciones las determinaciones serológicas frente a este virus no muestran la presencia de una IgM específica, sino elevaciones moderadas de los niveles de la IgG9.
En el caso que se presenta, el paciente no tenía antecedentes de primoinfección por citomegalovirus antes de la laringotraqueítis, pues una orina procesada al nacer había sido negativa a este virus. Así pues, en base al aislamiento viral en las muestras respiratorias, orina y la presencia de una IgM específica se consideró que el proceso respiratorio podía estar causado por el citomegalovirus.
En general el tratamiento de este cuadro clínico no precisa del empleo de antibióticos, dado que la causa bacteriana es muy poco probable1,3. En los casos descritos causados por el virus herpes simple se trataron con aciclovir5, aunque en estos casos los niños eran inmunodeprimidos o presentaban patologías oncológicas. En nuestro caso no se planteó la utilización de ningún antiviral, debido a la buena evolución clínica del proceso y a que el paciente carecía de factores de riesgo, debiendo reservarse su uso para patologías virales de mayor gravedad.
Con este caso se amplía el espectro etiológico de la laringotraqueítis más allá de los virus respiratorios, debiendo considerarse la posibilidad de que algún miembro de la familia de los herpesvirus pueda ser el causante, especialmente fuera de los meses invernales.
