¿Qué se entiende por micobacteriosis?
Fue Perso en 1959 quien propuso el término micobacteriosis, que sirve para encuadrar a una serie de procesos de la enfermedad infecciosa humana, ocasionados por micobacterias distintas a las hasta entonces denominadas «típicas», como eran el complejo Mycobacterium tuberculosis y el Mycobacterium leprae y así diferenciarlos de la tuberculosis o la lepra.
¿Cuáles son las características epidemiológicas de las micobacteriosis?
La cadena epidemiológica en las micobacteriosis no está tan bien esclarecida como en el caso de M. tuberculosis.
El reservorio homólogo puede ser el hombre enfermo, pero la transmisión hombre a hombre no está documentada, más que en algunos casos, aunque se han aislado micobacterias en los tractos respiratorios superior e inferior y digestivo humanos.
Se han realizado aislamientos en muy diferentes lugares y con muy dudoso significado patógeno en pacientes inmunodeprimidos.
El reservorio heterólogo lo son numerosos animales domésticos y salvajes, incluyendo invertebrados, peces, anfibios, reptiles, aves y mamíferos. La transmisión puede realizarse por contacto, por consumo de su carne o indirectamente, por contaminación del ambiente. Las fuentes de infección son sobre todo los elementos ambientales contaminados: alimentos, suelo y agua, así como aerosoles. La variedad de fuentes dificulta el control epidemiológico y hace que al disminuir la tuberculosis aumente la incidencia de las micobacteriosis.
Los inmunodeprimidos, especialmente los enfermos de sida, constituyen hoy día el grupo de riesgo más importante para estas infecciones.
¿Cuál es la denominación más correcta de las micobacterias ocasionantes de micobacteriosis?
Todas las micobacterias, a excepción de las comprendidas en el complejo M. leprae o M. tuberculosis, han recibido a través de los tiempos muy diferentes denominaciones. Así, en 1899 Moeller las denominó «bacilos seudotuberculosis», Borrel y Marmoreck en 1901 «bacilos paratuberculosos» y posteriormente, Pinner en 1932 y Timpe y Runyon en 1954 «micobacterias atípicas», Hauduroy en 1955 «micobacterias anormales», en 1959 Runyon «micobacterias anónimas», en 1963 Corpe Runyon y Lester «micobacterias inclasificadas», en 1963 Mattheus las denominó «MOTT» (mycobacteria other than tubercle bacilli), así como en 1969 Marks y Selkon las engloban bajo el término de «micobacterias oportunistas», Wolinsky en 1979 las llama «micobacterias no tuberculosas», Wayne y Sramek en 1992 PPEM (potentially pathogenic environmental mycobacteria).
Hoy día creemos que deben denominarse con su nombre correcto constituido binomialmente como en el resto de la bacteriología con el género y la especie, así Mycobacterium kansasii, Mycobacterium celatum, etc., ya que la mayoría están perfectamente estudiadas, clasificadas y nominadas al ser descritas y publicadas.
No obstante, el problema de la nomenclatura surge cuando nos queremos referir en bloque a ellas, a alguna en particular o varias sin decir su nombre. En este caso es cuando aparece la confusión en el nombre a usar según los autores, creando una gran confusión al lector no experto. En este caso es «micobacterias atípicas» el que se utiliza más universalmente al referirse a ellas por no tener todos los caracteres de M. tuberculosis, que se considera la especie típica. A la visión microscópica directa de una baciloscopia pueden aparecer idénticos al ya citado M. tuberculosis y confundirnos con él, pero si lo estudiamos desde el punto de vista bacteriológico de manera más detallada con cultivos, estudios de los constituyentes lipídicos, pruebas bioquímicas, inoculaciones a animales, pruebas inmunológicas, micobacteriófagos, pruebas genéticas, etc., surgen una serie de diferencias que hacen que actualmente se hayan descrito más de cien especies diferentes de M. tuberculosis y M. leprae.
El término propuesto por Wolinski (no tuberculosas), con frecuencia mal utilizado, es incorrecto, ya que el término tuberculosis se debe a la descripción que en 1680 hizo Silvius en relación a los tubérculos que existían en dicha enfermedad. Y esos mismos tubérculos pueden ser ocasionados por algunas de las micobacterias atípicas que, en contra de toda lógica, se denominan no tuberculosas.
Igualmente, la denominación de «micobacterias ambientales» es incorrecta pues, como indica Kazda, solamente deben denominarse así las micobacterias que utilizan el ambiente como su reservorio, y no simplemente las que se aíslan de manera esporádica de él. Del mismo modo hay que recordar que hay micobacterias atípicas descritas recientemente aisladas sólo de enfermos inmunodeprimidos y no del ambiente.
¿Cuál es la etiología de las micobacteriosis?
Las micobacterias atípicas de interés en patología humana se clasifican en 6 grandes grupos desde el punto de vista microbiológico, según su velocidad de crecimiento (más o menos de 7 días, y su pigmentación a la luz o a la oscuridad). En la tabla 1 se exponen las micobacterias ocasionantes de enfermedades más frecuentemente en el hombre.
¿Cuáles son los criterios de patogenicidad de las micobacterias atípicas?
A nuestro entender, los postulados que deben tenerse en cuenta para aceptar el papel patógeno de una micobacteria atípica son los que exponemos a continuación de una manera exhaustiva. Esto no quiere decir que deban coexistir todos, sino que según se cumplan más o menos algunos de ellos tendremos menor o mayor certeza de que se trata de una micobacteriosis.
Evidencia de afección clínica que pueda deberse a esa micobacteria (ya que cualquier micobacteria atípica puede aislarse de muy diferentes localizaciones como vulgar saprofito, en cuyo caso el hombre constituye un simple portador de ella).
Ausencia de M. leprae y M. tuberculosis complex en todas las muestras tomadas del paciente para comprobar la etiología del proceso (se descarta así la posible existencia de una combinación de micobacterias, con M. tuberculosis causante del proceso y otra micobacteria atípica como microorganismo acompañante).
Aislamiento repetido en varias muestras tomadas en distintos momentos de la misma especie de micobacteria (aproximadamente unas 3 veces como mínimo para descartar un aislamiento esporádico con carácter saprofito. Esto puede estar influido por una terapia correcta que haga desaparecer la micobacteria, lo que no quitaría valor a este criterio, o por inmunodepresión en casos de sida que pueden no ser tan repetidos).
Aislamiento abundante de la micobacteria en cuestión y no simplemente una o varias colonias (aproximadamente 100 colonias tendrían gran valor y descartarían una posible contaminación accidental). Este criterio debe ser matizado en casos de sida, en que las micobacterias pueden no ser tan abundantes.
Aislamiento, si es posible, del mismo tipo de micobacteria hallado en la muestra (p. ej., esputo) de la zona de tejido del enfermo afectado por el proceso en estudio mediante exéresis quirúrgica, biopsia, etc. (p. ej., pulmón).
Comprobación, si es posible, de las lesiones histopatológicas específicas típicas de los órganos afectados.
Reacción inmunológica positiva en el paciente a la «sensitina» específica preparada con dicha micobacteria, significativamente más intensa que la ocasionada en el enfermo con la «tuberculina».
Repercusión favorable en las manifestaciones por la terapéutica instaurada según el antibiograma previamente realizado a la micobacteria considerada responsable.
¿Qué tipo de cuadros clínicos se encuadran dentro de las micobacterias?
Las manifestaciones clínicas de las micobacteriosis dependen mucho de la situación inmunitaria del paciente. Teóricamente puede afectarse cualquier órgano produciendo cuadros muy similares a los ocasionados por M. tuberculosis.
Desde el punto de vista clínico las micobacteriosis humanas más frecuentes se agrupan en la tabla 2.
¿Cómo se realiza el diagnóstico de una micobacteriosis?
El diagnóstico se lleva a cabo por los mismos métodos que ante una sospecha de tuberculosis, es decir, por métodos directos, mediante toma de muestras, visualización, técnicas genéticas, cultivo y aislamiento e identificación de la especie, o bien indirectos, con el uso de sensitinas específicas o serología, sobre todo en casos de pediatría. De esta forma, puede determinarse si la especie de micobacteria atípica causante del proceso cumple los criterios de patogenicidad antes comentados. Según la especie aislada, nos dará una idea de su poder patógeno y podremos orientar el tratamiento.
Normalmente, mediante la bacteriología clásica se tarda en establecer el diagnóstico, por lo que es necesario instaurar un tratamiento empírico con agentes antimicobacterianos en régimen estándar, si no se desea esperar los resultados de la identificación micobacteriológica. En la actualidad se tiende a usar sistemas rápidos, que ayudan al clínico a diferenciar entre M. tuberculosis y otras micobacterias atípicas patógenas, como los sistemas radiométricos, las sondas de ADN y técnicas de amplificación genética o la cromatografía. Estos modernos sistemas permiten conocer en poco tiempo la especie de micobacteria causante del proceso y orientar un tratamiento específico.
¿Existen medidas preventivas para las micobacteriosis?
No existe ninguna vacuna frente a micobacteriosis ni tampoco suele usarse, en general, para todas las micobacteriosis quimioprofilaxis como actividades de medicina preventiva primaria. Las mejores medidas preventivas que pueden llevarse a cabo hoy día serán la identificación de los sujetos con riesgo de padecer micobacteriosis y procurar llevar a cabo un diagnóstico y un tratamiento precoces como medicina preventiva secundaria. Al no conocerse bien el reservorio y las fuentes de infección de la mayoría de micobacteriosis, no existe prácticamente ninguna medida a desarrollar en este sentido.
Como profilaxis de la «aviumosis» se recomienda, en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y menos de 100 linfocitos T CD4+, el uso de rifabutina en dosis de 300 mg al día por vía oral mientras dure la vida del paciente. También se han utilizado claritromicina (500 mg/12 h) o azitromicina (1.200 mg/semana). O bien combinaciones de algunos de estos dos fármacos. Hay que descartar previamente que no padezca tuberculosis o «aviumosis». Si en el curso de la profilaxis se desarrolla alguna de estas dos enfermedades, se procederá a su tratamiento.
¿Cuál es el tratamiento de las micobacteriosis?
En general, hay unas micobacteriosis, independientemente de su gravedad clínica y localización que, según la especie causante, son de tratamiento más efectivo, como las causadas por M. kansasii, M. marinum y M. xenopi, y otro grupo de más difícil tratamiento en el que se encuentran las ocasionadas por el complejo M. fortuitum-M. chelonae, el complejo MAIS (M. avium-intracellu- lare-scrofulaceum) y M. simiae, que son especies normalmente multirresistentes a agentes antituberculosos.
No existen hasta ahora series clínicas con un número suficiente de enfermos en todos los tipos de micobacteriosis como para poder recomendar pautas estandarizadas como en el caso de la tuberculosis. Por ello, los tratamientos según el tipo de micobacteria se realizarán previo antibiograma con tres o cuatro de los fármacos que se recogen en la tabla 3, ya que las micobacterias atípicas pueden variar en su sensibilidad a los antimicrobianos incluso dentro de una misma especie. También deberá tenerse en cuenta la concentración que alcance el antimicrobiano en el sitio que queramos que actúe. Por todo ello se establecerá una terapéutica de meses adecuada e individualizada para cada paciente. En algunos casos podrá ser de ayuda la cirugía.
