Sr. Director: Las causas mas frecuentes de las vaginitis de etiología infecciosa son las de origen parasitario por Trichomonas vaginalis, las fúngicas por Candida spp., y las de etiología bacteriana polimicrobiana denominadas vaginosis bacterianas, siendo las dos últimas las más prevalentes1-3.
La vaginosis bacteriana está causada por un desequilibrio en la flora vaginal, con marcada reducción o desaparición de la flora normal de lactobacilos y con sustitución por flora aerobia (Gardnerella vaginalis y Mycoplasma hominis) y anaerobia (Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. y Mobiluncus spp.)1,4,5. Esta entidad es de gran interés, no sólo por la sintomatología que origina en los casos de vaginitis, sino porque se ha asociado con afecciones como la enfermedad inflamatoria pélvica y con complicaciones en el embarazo, tanto en la embarazada como en el feto, incluyendo nacimiento pretérmino y morbilidad infecciosa tras cesárea o cirugía ginecológica6,7.
En las vaginitis por Candida spp., es C. albicans el primer agente etiológico a considerar, pero es interesante reseñar que C. (Torulopsis) glabrata es el segundo patógeno vaginal de origen fúngico3. El diagnóstico microbiológico de la vaginitis por C. glabrata es más dificultoso que el de la típica vaginitis por C. albicans, debido entre otros factores a la ausencia de hifas y pseudohifas in vivo. Así, en la visión directa con suero salino o con KOH de la toma vaginal se observan levaduras gemantes pero sin elementos hifales. A esta característica se ha atribuido la forma de presentación de la vaginitis por C. glabrata, menos inflamatoria, con menor dispareunia asociada y sin el típico flujo «caseoso»8. Además, es de destacar la menor efectividad de los tratamientos antifúngicos habituales en el tratamiento de la vaginitis por C. glabrata3.
Presentamos el caso de una mujer de 39 años con sintomatología de vaginitis (molestias vaginales, aumento del flujo y prurito). En la visión directa del exudado vaginal con solución salina observamos una total ausencia de lactobacilos, unida a la presencia de células «punteadas» y abundante flora de cocobacilos. La tinción de Gram nos permitió confirmar el diagnóstico presuntivo de vaginosis bacteriana al observar la presencia de «células clave», pequeños bacilos gramnegativos de diferente morfología (rectos y curvos) y comprobar que no se veían bacilos largos grampositivos compatibles con lactobacilos9,10. Al examinar en días sucesivos el cultivo del exudado vaginal se apreció un abundante crecimiento de células levaduriformes en el medio de Sabouraud. Estas levaduras fueron identificadas como C. glabrata al constatar la ausencia de formación de tubo germinal en suero, su pequeño tamaño, la ausencia de formación de clamidosporas y por su característico patrón de asimilación de glucosa y trehalosa (API 20 AUX, BioMérieux, Marcy l'Etoile, Francia)8.
La coincidencia de ambos diagnósticos en la misma paciente nos pareció en principio contradictoria, atendiendo a un importante criterio: el pH vaginal, ácido en las vaginitis fúngicas y alcalino en las vaginosis bacterianas. Esto nos llevó a consultar la bibliografía, en la que encontramos citada la posibilidad real de coexistencia de ambas entidades.
Se ha descrito que la vaginitis por C. glabrata puede ocurrir en ausencia de un pH vaginal ácido. Así, esta vaginitis puede coexistir con una vaginosis bacteriana, y el elevado pH de esta última puede representar el nexo de unión entre estas dos entidades8. También se ha descrito la colonización por C. glabrata en mujeres sintomáticas afectadas de otras infecciones vaginales y enfermedades de transmisión sexual, pero principalmente con vaginosis bacteriana. En estos casos, la sintomatología se atribuyó con más probabilidad a la infección bacteriana y, de hecho, desapareció con terapéutica antibacteriana únicamente3. Por otro lado, hay estudios que constatan que las mujeres que presentaban vaginosis bacteriana recidivante presentaban con frecuencia episodios de vaginitis por Candida spp., además de infecciones del tracto urinario. Estas tres condiciones podrían reflejar una alteración o desequilibrio en el ecosistema vaginal, y en esta línea se sitúan teorías que propugnan el tratamiento simultáneo de ambas entidades con antifúngicos y anaerobicidas, en un intento de prevenir futuros episodios tanto de vaginosis bacteriana como de vaginitis por Candida spp.6.
