Sr. Director: La rabdomiólisis aguda (RMA) es un síndrome clínico-biológico caracterizado por la destrucción brusca del músculo estriado con pérdida de la integridad celular y paso al torrente sanguíneo de sustancias intracelulares (mioglobina, creatinfosfocinasa [CPK], electrólitos, etc.). La CPK es el marcador enzimático más sensible de la lesión muscular1. Se considera como criterio diagnóstico una elevación de CPK de al menos cinco veces sobre los valores de referencia2. La elevación de mioglobina sérica y/o la presencia de mioglobinuria no resulta un marcador muy sensible para el diagnóstico de RMA, ya que en algunas series sólo se detecta en un 50% de los casos2. Las RMA de origen infeccioso constituyen el 5% de las RMA, generalmente se deben a infecciones virales y más raramente a otros microorganismos, entre los que sobresale Legionella pneumophila3. Son escasos los casos clínicos de rabdomiólisis asociada a neumonía neumocócica, motivo por el que nos parece interesante comunicar un nuevo caso clínico.
Varón de 44 años, fumador, que cinco días antes de su ingreso comenzó con escalofríos y sensación febril, tos con expectoración mucopurulenta y cefalea intensa sin ningún otro síntoma acompañante. En la exploración física destacaba: temperatura: 39,8 °C; frecuencia cardíaca: 124 lat/ min; presión arterial: 110/80 mmHg; frecuencia respiratoria: 28 respiraciones/min. Su aspecto era de gravedad. La auscultación cardíaca era normal. En la auscultación pulmonar se apreciaban crepitantes bilaterales en campos medios e inferiores. Resto de la exploración sin signos clínicos relevantes. Entre las exploraciones complementarias destacaba: Hb: 11,5 g/dl; Hcto: 35,8%; VCM: 99,5 fl; leucocitos: 12.900/ µ l (74% segmentados, 14% cayados, 12% linfocitos); plaquetas: 175.000/ µ l; VSG: 121 mm/h; glucosa: 149 mg/dl; urea: 130 mg/dl; creatinina: 2 mg/dl; CPK: 1.940 U/l; CPK-MB: 18 U/l; GOT: 95 U/l; GPT: 41 U/l; GGT: 110 U/l; LDH: 966 U/l; ácido úrico: 8,1 mg/dl; triglicéridos: 307 mg/dl. Estudio de coagulación y restos de parámetros bioquímicos rutinarios dentro de la normalidad. Gasometría arterial basal: pH: 7,51; pCO2: 31,3 mmHg; pO2: 46,6 mmHg; HCO3: 25 mmol/l; EB: 3,8 mmol/l; SatO2: 86,9%. Orina: Hb: +++; proteínas: 0,2 g/dl; mioglobinuria: negativa. Aclaramiento de creatinina: 77,7 ml/min. En la radiografía de tórax se apreciaron imágenes extensas de condensación alveolar en ambos lóbulos inferiores y medio derecho. Esputo: cultivos de Ziehl y Löwenstein negativos. En los hemocultivos se aisló Streptococcus pneumoniae sensible a penicilina. Serología al ingreso mediante inmunofluorescencia indirecta para L. pneumophila positiva a títulos de: 1/64; con seroconversión dos semanas después a L. pneumophila serogrupo 1 a un título de 1/512. Lavado broncoalveolar: citología con escasos leucocitos polimorfonucleares y abundantes histiocitos. En el cultivo se obtuvo crecimiento de S. pneumoniae ; Ziehl, Löwenstein, inmunofluorescencia directa y cultivo para Legionella negativos. Catéter telescopado: en el cultivo se obtuvieron > 1.000 unidades formadoras de Colonias/ml de S. pneumoniae. Se descartó infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. El paciente evolucionó de manera satisfactoria clínica y radiológicamente tras tratamiento con eritromicina a la dosis de 1 g intravenoso cada 6 h. Los valores analíticos de urea, creatinina, CPK, GOT, GPT, LDH y gasometría arterial fueron normales al alta.
La RMA puede acontecer en el transcurso de diversos procesos4: traumatismos musculares, convulsiones, metabolopatías, intoxicaciones agudas por alcohol, sedantes, narcóticos o monóxido de carbono y, por supuesto, en procesos infecciosos, destacando por su frecuencia los ocasionados por virus (Influenza, Coxsachie, ECHO, herpes, virus de Epstein-Barr) y menos frecuentemente asociados a infecciones bacterianas, siendo fundamentalmente su relación con neumonías producidas por L. pneumophila3,5. La aparición de fracaso renal agudo tiene lugar en el 16,5-33% de los pacientes1,2,6. Los valores de CPK y mioglobina no parecen correlacionarse con la posibilidad de desarrollar fracaso renal agudo2, al igual que ocurre con la RMA producida por neumococo. En todos los casos de RMA producida por neumococo se comprobó bacteriemia por este microorganismo. Desde un punto de vista clínico se suele manifestar desde debilidad generalizada a mialgias, con o sin orina oscura7. La patogenia de la rabdomiólisis en la enfermedad bacteriémica neumocócica es incierta. Estudios con modelos animales han demostrado que la estreptolisina S y los productos extracelulares de los estreptococos son tóxicos para el músculo esquelético8. La invasión directa bacteriana por neumococo no ha sido demostrada, aunque puede ser observada con otros organismos, especialmente en la presencia de miositis localizada8.
Pese a que la patogenia es incierta, se piensa en una alteración de las enzimas responsables de la glucólisis muscular secundaria a la sepsis neumocócica, similar a la que producen ciertos virus9. Por otra parte, factores concomitantes en las infecciones sistémicas como la deshidratación, hipoxia, acidosis y desequilibrios electrolíticos pueden contribuir a la misma. Son escasos los casos clínicos publicados de bacteriemia asociada a neumonía u otros focos infecciosos ocasionados por el neumococo10.
La infección por S. pneumoniae puede ser causa de RMA, la cual es probable que esté poco documentada por ser usualmente asintomática y porque, en general, los pacientes infectados por este microorganismo con frecuencia no son hospitalizados10.
