La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica inflamatoria que se caracteriza por una afectación poliarticular destructiva. En su tratamiento se utilizan fármacos dirigidos a disminuir la respuesta inmune celular como metotrexato y leflunomida. Metotrexato es un antagonista del ácido fólico que inhibe la quimiotaxis de los neutrófilos y la proliferación de linfocitos T, produce supresión de la médula ósea y rara vez aplasia medular. Se ha relacionado con el desarrollo de infecciones por diversos gérmenes oportunistas, entre ellos Leishmania. Leflunomida es un inhibidor de la dihidroorotato deshidrogenasa que bloquea la proliferación de los linfocitos T activados, frenando así la destrucción articular característica de la AR, sin producir citopenias significativas. Aunque se ha relacionado con mayor incidencia de neumonías que precisan ingreso hospitalario, no se ha asociado hasta el momento a infecciones por Leishmania1. Presentamos dos pacientes con AR de larga evolución en tratamiento con metrotexato que fueron diagnosticados de leishmaniasis visceral (LV).
Caso 1. Varón de 67años con AR de 5años de evolución en tratamiento con metrotexato 15mg semanales. Ingresó por síndrome constitucional y fiebre de 1mes de evolución, con esplenomegalia en ecografía abdominal. Analíticamente presentaba pancitopenia (hemoglobina 10,3g/dl, 1.400leucocitos/mcl, 76.000plaquetas/mcl) y serología positiva para Leishmania. Se realizaron aspirado y biopsia de médula ósea objetivando la presencia masiva de formas intra y extracelulares de Leishmania, así como hipoplasia de la serie mieloide y mielofibrosis (fig. 1). Recibió tratamiento con anfotericina B liposomal (4mg/kg/día) con buena respuesta. Caso 2. Varón de 51años con AR de 16años de evolución en tratamiento con metrotexate 10mg semanales y leflunomida 10mg diarios. Igualmente presentaba fiebre y síndrome constitucional de 1mes de evolución junto con hepatoesplenomegalia. En la analítica destacaban pancitopenia (hemoglobina 10,4g/dl, 1.800leucocitos/mcl y 39.000plaquetas/mcl), coagulopatía (actividad de protrombina 31,6%, TTPa 68,6segundos, dímero D>5.000ng/ml y fibrinógeno 06g/l) y serología positiva para Leishmania. El estudio de médula ósea no evidenció la presencia de Leishmania, pero sí signos de hemofagocitosis. Dada la alta sospecha de LV se realizó una determinación mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en el aspirado de médula ósea, que resultó positiva. Recibió tratamiento con anfotericina B liposomal y bolos de metilprednisolona con evolución favorable.
La defensa de nuestro organismo frente a Leishmania está mediada por la respuesta inmune celular que llevan a cabo los linfocitos T. En la AR se produce una disfunción de dicha respuesta que es inhibida por metotrexato y leflunomida, lo cual puede explicar que nuestros pacientes tuvieran una especial susceptibilidad a la infección por el parásito2. En el caso 1, metotrexato provocó además hipoplasia medular, que contribuyó a la pancitopenia y al estado de inmunosupresión. El síndrome hemofagocítico (SHF) del caso 2 fue consecuencia de la infección y dificultó el diagnóstico, ya que justificaba por sí solo el cuadro clínico y se relaciona con falsos negativos en la búsqueda de Leishmania por microscopía. Se han descrito varios casos de LV en pacientes con AR en tratamiento con metotrexato en combinación con otros inmunosupresores3–7. En la literatura revisada solo hemos encontrado 2 casos de LV en pacientes tratados únicamente con metotrexato, y ninguno en asociación con leflunomida8,9. Existe un caso en España de SHF secundario a LV en un paciente con AR en tratamiento con metrotexato, ciclosporina A y deflazacort3.
En los últimos 2años se han diagnosticado en nuestro servicio tres casos de LV en pacientes con AR, y dos de ellos son los que presentamos. Por nuestra observación clínica y por lo revisado en la literatura, concluimos que los pacientes con AR en tratamiento con metotrexato, asociado o no a leflunomida, pueden tener mayor predisposición al desarrollo de LV que la población general, debido a las alteraciones inmunológicas relacionadas con su enfermedad de base y su tratamiento. Por ello, creemos que esta infección ha de sospecharse en pacientes con AR que presenten fiebre y pancitopenia, sobre todo en un área endémica como la nuestra. Si el estudio inicial de médula ósea es negativo y la sospecha es elevada, la realización de PCR puede ser diagnóstica.
