Sr. Director: La leptospirosis es una zoonosis producida por espiroquetas del género Leptospira, familia Leptospiraceae, de distribución mundial, endémica en climas templados y tropicales1. En nuestro país se publican casos esporádicamente 2-6, considerándose endémicas las zonas de Levante, Costa Cantábrica e Isla Mayor del Guadalquivir. Dentro de la especie patógena (L. interrogans) se han descrito más de 200 serovariedades, siendo Icterohaemorrhagiae, Ballum y Gryppothyphosa los serogrupos más frecuentemente aislados en España7. En nuestro hospital hemos tratado recientemente a un paciente con este diagnóstico, a propósito del cual queremos hacer algunas consideraciones sobre el diagnóstico microbiológico.
Paciente varón de 68 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, procedente del medio rural y con factor de riesgo ocupacional de contacto con ratas, que acude al hospital refiriendo un cuadro febril de diez días de evolución, acompañado de cefalea, mialgias y debilidad muscular marcada, con ictericia progresiva, coluria con diuresis conservada y vómitos. A su admisión se mostraba febril, normotenso, eupnéico, ictérico, con disminución de fuerza bilateral de predomino proximal en extremidades inferiores y abolición de reflejos osteotendinosos. En la analítica destacaba; 14.400 leucocitos/mm3 (77% segmentados 14% cayados, 2% monocitos, 4% linfocitos), hemoglobina 11,4 g/dl, plaquetas 19.000 /mmm3, creatinina 3,5 mg/dl, CPK 7.970 U/l, AST/GOT 369 mg/dl, fosfatasa alcalina 519 U/l, bilirrubina total 15,3 mg/100 dl (directa: 14; indirecta 1,3); celularidad, glucosa y proteínas en líquido cefalorraquídeo (LCR) sin alteraciones. Tras 24 horas de ingreso en el Servicio de Medicina Interna, se objetivo hipotensión arterial y anuria, hechos que motivaron su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. Fue sometido a rehidratación, soporte inotrópico, hemodiálisis, tranfusión de plaquetas y tratamiento antibiótico con penicilina G sódica 2x106 U / 4 horas, ante la sospecha de leptospirosis. El paciente evolucionó favorablemente, normalizándose la plaquetopenia y el déficit motor, recuperándose la diuresis y la función renal y remitiendo la citolisis hepática y la colostasis.
Se procesaron para cultivo de leptospiras muestras de sangre heparinizada y de LCR, obtenidas el día de su ingreso. Cada muestra se sembró en un par de tubos con medio de Ellinghausen-McCullogh-Johnson-Harris (EMJH), y se incubó a 30°C, en oscuridad, realizándose exámenes semanales por microscopía en campo oscuro, durante el primer mes y quincenales hasta el cuarto mes de incubación. A las cuatro semanas de incubación se observaron, en los medios de cultivo del LCR, espiroquetas, con morfología y movilidad compatibles con leptospiras. Los cultivos de la muestra de sangre fueron negativos tras cuatro meses de incubación. El diagnóstico de serogrupo, Icterohaemorrhagiae, lo proporcionó la técnica serológica de referencia, aglutinación microscópica (MAT, frente a los nueve serogrupos más habituales), estudiando en paralelo muestras de suero obtenidas entre la tercera y sexta semana del ingreso (tabla 1).
En la práctica habitual, el diagnóstico de leptospirosis se basa en los hallazgos serológicos junto con la información clínica y epidemiológica. Son frecuentes la seroconversiones tardías, hasta un 10% de pacientes no presentan seroconversión en los 30 días de inicio del cuadro clínico8, como el caso que presentamos. Sin embargo, y a pesar de ser un procedimiento laborioso, que requiere mucho tiempo y presenta baja sensibilidad, el aislamiento de leptospiras sigue siendo una técnica diagnóstica de referencia, conjuntamente con la MAT1. Durante los diez primeros días del cuadro clínico las muestras más adecuadas son LCR y sangre, que deben obtenerse antes del tratamiento antibiótico. Después de la primera semana la muestra ideal es orina; hay que extremar el cuidado en la toma de muestra para minimizar la contaminación y cultivarse rápidamente, pues las leptospiras sobreviven pocas horas en orina ácida. Los medios de cultivo deben contener suero, siendo los más utilizados el de Fletcher, Stuart, EMJH y PLM-5. Deben inocularse varios tubos por cada muestra de sangre y LCR y hasta doce por muestra de orina (dos no selectivos y dos con medio selectivo con orina entera, diluida 1/10 y 1/100). Además, se recomienda el cultivo de varias muestras de sangre y orina, tomadas al menos con 24 horas de diferencia, para aumentar la probabilidad de aislamiento. Se incuban a 30°C, en la oscuridad, haciéndose exámenes periódicos, semanales las dos primeras semanas y quincenales hasta el cuarto mes9. La identificación de la cepa aislada requiere el uso de técnicas y reactivos (microaglutinación seriada con antisueros obtenidos en conejo y/o anticuerpos monoclonales) usualmente restringidos a laboratorios de referencia. Recientemente se han puesto a punto técnicas de biología molecular, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y Randomly Amplified Polymorphic DNA Fingerprinting (RAPD) que, aunque al alcance de muy pocos laboratorios, han mostrado una gran sensibilidad tanto para la demostración del agente en muestras clínicas como para la identificación de la serovariedad responsable8.
En el paciente que presentamos, el diagnóstico de sospecha se hizo a partir de los datos clínicos y epidemiológicos, reforzándolo la seroconversión con la prueba de cribado (aglutinación en lámina) en la tercera semana de ingreso y confirmándolo el aislamiento de leptospiras en el cultivo de LCR en la cuarta semana; obteniéndose el diagnóstico de serogrupo (Icterohaemorrhagiae) por seroconversión de anticuerpos aglutinantes pasadas seis semanas desde el ingreso (muy tardíamente).
El diagnóstico realizado en la moyoría de casos publicados en España ha sido serológico2,4-6, con alguna comunicación puntual de aislamiento en cultivo3. Debido a la lentidud del diagnóstico microbiológico, tanto por cultivo como por serología, el tratamiento debe instaurarse a partir de la sospecha clínica y datos epidemiológicos. El cultivo de leptospiras es un procedimeinto complejo y de bajo rendimiento1,9,10, no útil en el manejo clínico del paciente en fase aguda de la enfermedad, por lo que la realización rutinaria del mismo ante casos clínica y epidemiológicamente compatibles, sólo se justifica por ser la única técnica que permite identificar las serovariedades circulantes en una determiada área geográfica.
