Sr. Director: Levofloxacino, L-isómero de ofloxacino, pertenece a la nueva generación de fluoroquinolonas con mayor actividad y un espectro más amplio de microorganismos que las primeras, tanto en grampositivos como en gramnegativos y organismos atípicos1. La vida media de eliminación en plasma oscila entre 6 y 8 h en individuos con función renal normal, y aproximadamente el 80% del fármaco se elimina sin alterar por orina. Su eficacia clínica es muy extensa y se utiliza en diferentes tipos de enfermedad infecciosa, entre las que se encuentran pielonefritis e infecciones complicadas del tracto urinario. La concentración máxima (Cmáx) alcanzada con una dosis oral diaria de 500 mg es de 5,7 µg/ml y esta concentración se consigue de forma estable después de 48 h2. La actividad de esta nueva molécula frente a Mycobacterium tuberculosis ha sido ensayada tanto in vitro como en macrófagos humanos, obteniéndose concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) entre 0,5 y 1 µg/ml según diferentes autores3,4. El papel de este fármaco en el tratamiento de la tuberculosis, ya sea solo o bien asociado a fármacos convencionales, no está aún definido4,5, pero mediante el ejemplo práctico de un paciente deseamos hacer un comentario respecto al papel que puede desempeñar, tanto en enmascarar como en dificultar el diagnóstico de una tuberculosis renal, si se utiliza como antibiótico en profilaxis quirúrgica o para realizar una prueba diagnóstica urológica, máxime si no se han recogido previamente las muestras rutinarias para cultivo de micobacterias en orina.
Enfermo de 47 años que ingresó en nuestro hospital con uropatía obstructiva, anulación de riñón derecho y cistopatía a estudio, síndrome miccional intenso de un mes y medio de evolución y una piuria estéril. Aportó una cistoscopia con una mucosa edematosa engrosada y posible masa sólida, barajándose la posibilidad de un diagnóstico de carcinoma in situ, malformación congénita, litiasis o tuberculosis (en la radiografía de tórax se evidenció la presencia de un nódulo calcificado y la prueba de la tuberculina fue positiva: 15 mm). Se recogieron 2 orinas para cultivo de micobacterias y en ambas se obtuvo una tinción de fluorescencia fuertemente positiva. La técnica de amplificación LCx MTB (Abbott) realizada en muestra de orina fue positiva para M. tuberculosis, iniciándose inmediatamente tratamiento convencional con 3 fármacos (hidrazida, rifampicina y etambutol). Los cultivos de orina realizados en medio sólido se mantuvieron a 37 °C y sólo en uno de ellos, a las 8 semanas, apareció una colonia identificada como M. tuberculosis por sondas de ADN (Accuprobe bioMérieux). Ante esta discrepancia de resultados entre la tinción y el cultivo se revisó la historia del paciente y se constató que había recibido durante los 4 días previos a la realización de la cistoscopia una dosis oral diaria de 500 mg de levofloxacino y que la recogida de las muestras para cultivo se había realizado posteriormente. Se testó la sensibilidad a levofloxacino (Aventis Pharma S.A.) tanto en la cepa aislada en el paciente como en la cepa control de M. tuberculosis H37RV en el sistema BacT Alert (Organon Teknika) y se obtuvo una CMI de 0,7 µg/ml. No obstante, este dato debe observarse con precaución, ya que las técnicas de estudio de CMI de quinolonas frente a M. tuberculosis no están estandarizadas y dependen del método e inóculo empleado. Creemos que la mayoría de la población bacteriana en la lesión de este paciente tenía una CMI muy por debajo de la Cmáx alcanzada después de 4 días de tratamiento, y que el estudio de la única colonia aislada no es representativo de toda la población inicial.
Deseamos llamar la atención sobre la importancia de recoger las muestras de orina que se deben enviar para cultivo de micobacterias antes de iniciar cualquier tratamiento o profilaxis quirúrgica, especialmente con aquellos fármacos que alcanzan en orina concentraciones muy por encima de la CMI a M. tuberculosis.
