Sr. Director: Kingella kingae es un cocobacilo gramnegativo, aerobio, no encapsulado, inmóvil, hemolítico y catalasa negativa, de crecimiento fastidioso1,2. Fue descrito por primera vez en 1960 y clasificado actualmente en la familia de las Neisseriaceae. Forma parte de la flora orofaríngea saprofita en pacientes pediátricos3, pudiendo ser la puerta de entrada de las infecciones sistémicas. Durante mucho tiempo este microorganismo se había considerado como un patógeno poco relevante, pero en recientes estudios se ha demostrado como una causa relativamente frecuente de infecciones osteoarticulares en pacientes pediátricos. La mejoría de las técnicas de aislamiento microbiológico y la disminución de la prevalencia de Haemophilus influenzae en este tipo de infecciones, sobre todo a partir de la administración de la vacuna4, ha contribuido a aumentar su frecuencia e interés. Presentamos un caso de espondilitis por K. kingae, enfatizando la conveniencia de incluir este microorganismo en el diagnóstico etiológico de este tipo de infecciones en pediatría.
Niña de 10 años que manifestó impotencia funcional y dolor en la zona lumbar izquierda irradiado hacia la parte anterior del abdomen. El dolor la despertaba por la noche y cedía con antiinflamatorios no esteroideos. No relataba antecedentes previos de infección respiratoria ni de ningún otro tipo. Durante la evolución presentó 2 episodios de reagudización de la sintomatología que cedieron con reposo y antiinflamatorios. Tras cuatro meses de evolución acudió al hospital. En la exploración presentaba buen estado general, con signos de Lassègue y Bragand negativos. Los reflejos patelar y aquíleo estaban conservados y eran simétricos. La sensibilidad estaba conservada. No se apreciaron atrofias, ni dolor a la palpación. La analítica realizada no mostraba ningún tipo de alteración destacable (en el recuento de leucocitos, proteína C reactiva o velocidad de sedimentación globular). Se le realizó radiografía, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM), que mostraron una lesión mixta esclerosa y lítica que afectaba el pedículo y la mitad izquierda de soma de L3. Se observaba lisis del margen anterior con masa captante limitada por un frente de esclerosis lineal, así como estrechamiento y pérdida de señal del disco L3-L4 con la vértebra L4 indemne. Las imágenes sugerían un proceso infeccioso más que tumoral. La posibilidad de limbus vertebral se descartaba al aparecer masa captante en la RM (fig. 1). Se realizó biopsia guiada por TC, obteniéndose material para histología, citología y microbiología. El material obtenido fue hemático, con abundantes leucocitos polimorfonucleares, siendo insuficiente para el diagnóstico anatomopatológico. Al cabo de un mes se volvió a realizar una nueva RM de control, que mostraba un ligero aumento de la esclerosis en el cuerpo de L3 con incremento del espacio intervertebral L3-L4, encontrándose indemnes los platillos vertebrales que, junto a la mejoría de partes blandas, reafirmaba el carácter inflamatorio. Se inició tratamiento con amoxicilina/ácido clavulánico (40 mg de amoxicilina/kg/día), pendiente del cultivo bacteriológico. La única muestra recibida para estudio microbiológico eran escasos centímetros de material del foco de espondilitis, obtenido mediante punción-aspiración guiada por TC. Se realizaron exámenes directos con tinción Gram y de Ziehl-Neelsen, no observándose microorganismos con claridad. Se inoculó, de forma directa por su escasez, en medio líquido de tioglicato y en placas de agar sangre y agar chocolate para el cultivo de bacterias habituales y el resultado fue negativo tras 7 días de incubación. Simultáneamente se inoculó en el medio líquido 13 A del sistema radiométrico de BACTEC, que aunque se emplea habitualmente para buscar micobacterias en sangre u otros productos biológicos, es un medio muy rico en nutrientes y muy bien suplementado, por lo que mejora la posibilidad de recuperación de muchos microorganismos exigentes o escasos en una muestra, ya que además se incuba de 30 a 45 días. Por ello, lo utilizamos para el material obtenido del foco de espondilitis, permitiéndonos la búsqueda simultánea de micobacterias, para las que resultó negativo, y de otros microorganismos. Tardó 20 días en crecer y se apreció una formación macroscópica de grumos en el medio, que microscópicamente eran cocobacilos gramnegativos. Se subcultivó en placas de agar sangre, agar chocolate y levine, creciendo en 48 h, a 36,5 °C, en los 3 medios, colonias pequeñas grises brillantes. También creció en medio líquido de tioglicato (arriba y grumoso) y en medio de ortonitrofenil-ß-galactosidasa. La identificación convencional se hizo con oxidasa positiva y catalasa, nitratos, gelatina, urea, Thayer Martin Medium, manitol, Dnasa e indol negativos. Con la sospecha de posible K. kingae se realizó identificación automática con el sistema BIOLOG. La sensibilidad in vitro del microorganismo a los antibióticos habituales era buena, siendo sólo resistente a penicilina y oxacilina, cefalosporinas de primera generación, fosfomicina, cotrimoxazol y glucopéptidos.
Por tanto, al aislar K. kingae y comprobar que era sensible a amoxicilina/ácido clavulánico se continuó con el mismo tratamiento antibiótico durante 4 meses. El control posterior de la RM (fig. 2) a los 4 meses mostró una notable mejoría que coincidía con la clínica. Queda pendiente de un control clínico y radiológico un año después de terminado el tratamiento antibiótico.
K. kingae forma parte de la flora saprofita de la orofaringe en la edad pediátrica. La prevalencia de colonización de la misma es máxima, coincidiendo con la edad de mayores infecciones invasoras por K. kingae (que ocurre sobre todo en menores de 6 años, con un pico máximo entre los 6 meses y los 2 años)2,5,6,9, por lo que no es infrecuente que éstas estén precedidas por catarros de vías respiratorias altas o por lesiones en las mucosas orofaríngeas (gingivoestomatitis producidas por virus que, por otro lado, ocasionarían una relativa inmunodepresión y facilitarían la invasión del organismo por la bacteria)2,5,6,9. Otro dato que apoya la teoría de que la colonización del tracto respiratorio por K. kingae puede ser el punto de partida de las infecciones sistémicas es su prevalencia estacional en los meses de otoño e invierno, cuando los patógenos respiratorios son más activos3,7.
Las infecciones más comunes causadas por K. kingae en pacientes pediátricos son artritis y osteomielitis. La endocarditis es la infección más frecuente producida por este microorganismo en adultos. Otras infeccio-nes descritas son discitis, bacterie-mia oculta, endoftalmitis, meningitis, neumonía, lesiones cutáneas, epiglotitis, y abscesos1,2,8. K. kingae suele producir infecciones monoarticulares localizadas en huesos y articulaciones poco usuales, como clavícula, manubrio esternal, calcáneo, articulación esternoclavicular y tobillo7. Por otro lado, en cuanto a los microorganismos productores de infecciones osteoarticulares en niños, los estafilococos y estreptococos siguen siendo los más frecuentes. Desde la práctica habitual de la inmunización contra H. influenzae, K. kingae podría ser el gramnegativo más frecuente como responsable de infecciones osteoarticulares en menores de 3 años2,7.
La escasa especificidad del cuadro clínico, junto con la dificultad de cultivar K. kingae, su poca resistencia a condiciones ambientales adversas y su baja concentración en el foco de infección, probablemente constituyan las causas de la escasa frecuencia con la que se aísla el microorganismo obtenido del foco de osteomielitis o artritis4. Por lo tanto, sería interesante advertir al microbiólogo de su sospecha, o que el microbiólogo tenga presente sistemáticamente la posibilidad de este microorganismo en este tipo de muestras osteoarticulares, con el fin de optimizar los medios y métodos necesarios para conseguir el crecimiento de K. kingae y su sensibilidad a los antibióticos, no sólo por métodos habituales, sino inoculando frascos de hemocultivo o con sistemas radiométricos de BACTEC1,2,6.
Se debe tener presente que en un elevado porcentaje de infecciones osteoarticulares no se consigue establecer el diagnóstico etiológico y, por tanto, algunas de ellas podrían estar causadas por K. kingae. Además, la elevada sensibilidad del microorganismo a los antibióticos habitualmente utilizados de forma empírica en este tipo de infecciones, junto con la posibilidad de que se autolimite de forma espontánea, favorece en muchas ocasiones la resolución del cuadro clínico sin el aislamiento del microorganismo1,9.
El pronóstico de los niños con artritis séptica y osteomielitis causada por K. kingae es muy bueno, según los distintos autores y la experiencia de nuestro caso, y se han descrito casos de autorresolución espontánea1,2.
