Sr. Director: En el diagnóstico diferencial de una bacteriemia recurrente en un paciente portador de marcapasos debe ser considerada la posibilidad de una endocarditis del mismo. La presencia de tromboflebitis asociada es un hecho escasamente descrito en la bibliografía y de difícil diagnóstico1,2.
Paciente de 55 años de edad con antecedentes de miocardiopatía dilatada, diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia renal crónica y bloqueo aurículo-ventricular completo que motivó la implantación de marcapasos bicameral 7 años atrás. Hubo de ser recambiado en dos ocasiones, una a los 2 meses de la implantación por disfunción, y otra a los 6 años por decúbito y rotura del cable. Consultó por fiebre sin foco de 10 días de evolución en picos, sudación profusa y cuadro tóxico-constitucional (sin otros síntomas acompañantes). La exploración física fue normal, salvo la presencia de esplenomegalia. En las pruebas complementarias, el hemograma mostró leucocitos 16.970/ml (un 75% de polimorfonucleares, 12% F), hemoglobina 10 g/dl, volumen corpuscular medio 83 fl, hemoglobina corpuscular media 26 pg, plaquetas 112.000/µl, proteína C reactiva 20,5 mg/dl, PT 4,3 g/l, albúmina 1,8 g/l, creatinina 2,3 mg/dl, velocidad de sedimentación globular 90 en la primera hora, sedimento de orina 40-50 hematíes/campo. En 6 hemocultivos se aisló Staphylococcus aureus meticilín-sensible a cloxacilina, y un urocultivo fue positivo para Escherichia coli. En la ecocardiografía transtorácica y transesofágica no se observaron signos de endocarditis. Ante la sospecha de endocarditis se inició tratamiento intravenoso con cloxacilina, 2 g/6 h durante un mes, y gentamicina, 120 mg/24 h durante 2 semanas. Con el diagnóstico de bacteriemia por S. aureus meticilín-sensible, probablemente secundario a infección del marcapasos y dados los antecedentes de manipulación y la buena respuesta clínica al tratamiento instaurado, se decidió no retirarlo y mantener tratamiento durante 10 días más con cloxacilina oral (2 g/día). Ocho días después reingresó por reaparición del cuadro febril y de los hallazgos analíticos; los hemocultivos y urocultivo fueron negativos, pese a lo cual se decidió reintroducir el tratamiento con cloxacilina intravenosa hasta completar 8 semanas. Tres días más tarde reapareció la fiebre, aislándose en seis frascos de hemocultivo S. aureus meticilín-sensible. Se decidió la retirada de todo el sistema del marcapasos. Se realizó el abordaje mediante esternotomía media, comprobándose la existencia de signos de infección en todo el trayecto de la vena innominada, la cual tenía obstruida su luz con tejido necrótico. Tras la ligadura y exéresis de dicha vena se instauró tratamiento antibiótico con cloxacilina 1 g/ 6 h y rifampicina 900 mg/día, desapareciendo los síntomas infecciosos y normalizándose la clínica en un postoperatorio favorable. Se implantó un marcapasos temporal y tras realizar estudio con gammagrafía marcada con galio, que fue negativo, se procedió a la colocación de un nuevo marcapasos, manteniéndose el paciente clínicamente estable.
La endocarditis del marcapasos es una complicación poco frecuente, que aparece en un 1-7% de los pacientes portadores1. Se caracteriza por bacteriemia recurrente con origen en cualquier zona del sistema: batería, bolsillo, cables, zona de enganche del electrodo, en áreas fibróticas en contacto con el electrodo, en territorio vascular o válvula tricúspide. Algunos autores se muestran reacios a diagnosticar de endocarditis y prefieren denominarle «septicemia asociada al marcapasos»2. Existe una asociación estadísticamente significativa con la presencia de diabetes mellitus de base1, como ocurre en nuestro caso, aunque en algunos artículos sólo se valora como factor de riesgo el hematoma o la inflamación del bolsillo del marcapasos3. El intervalo entre la manipulación del marcapasos y las manifestaciones clínicas es alrededor de 6 meses4. Los síntomas presentes de forma más común son fiebre y escalofríos, encontrándose en los estudios analíticos aumento de velocidad de sedimentación globular, leucocitosis, anemia y microhematuria1-4, al igual que en nuestro paciente, presentándose en éste a los 3 meses de la manipulación. En un 54% de los casos se asocia con la comprobación de vegetaciones o insuficiencia de la válvula tricúspide por ecocardiografía, prueba diagnóstica indicada en esta afección, siendo la sensibilidad de la transesofágica significativamente superior a la transtorácica2, siendo en nuestro caso ambos negativos. El diagnóstico de certeza de endocarditis del marcapasos es difícil de realizar, y se basa en criterios clínicos, microbiológicos y electrocardiográficos (criterios de Duke). Los microorganismos aislados con más frecuencia son S. aureus y S. epidermidis (sugerentes de contaminación a raíz de la flora de la piel); otros microorganismos responsables son Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis, Candida albicans, Klebsiella spp. y Acinetobacter, spp., en proporciones inferiores a los primeros, siendo el tratamiento controvertido y basándose la antibioterapia en la sensibilidad del antibiograma realizado en los microorganismos aislados. No suelen ser infecciones mixtas1. La mortalidad es significativamente mayor, en las series revisadas, con tratamiento exclusivamente médico, siendo menor si se asocia recambio de marcapasos, cables y electrodos (sobre todo si se encuentra implicado E. faecalis). El procedimiento quirúrgico es en muchas ocasiones complicado y no es posible la retirada por tracción de los cables al estar éstos firmemente unidos al endocardio, siendo necesario realizar una cirugía más amplia4. El uso de antibióticos en el peroperatorio de la implantación del marcapasos no asegura la protección contra la enfermedad precoz1-3.
En definitiva, parece razonable establecer el diagnóstico de sospecha de infección del marcapasos en aquellos pacientes con cuadro de bacteriemia, sobre todo si ésta es recurrente, en los que se ha realizado manipulación del mismo en los 6 meses previos. Si el tratamiento antibiótico es ineficaz está indicada la retirada de todo el sistema y la búsqueda de infección endovascular asociada, sin que existan en la bibliografía procedimientos diagnósticos específicos.
