Caso clínico
Varón de 26 años de origen marroquí que ingresa procedente de urgencias por cefalea occipital, fotofobia, náuseas, vómitos alimentarios y sensación febril de 4 días de evolución. Trabajaba realizando tareas de carga en un almacén y llevaba residiendo en España 4 años. Negaba toma de antibióticos en los días previos al ingreso.
En la exploración física se apreciaba una ligera desorientación y tendencia al sueño. Temperatura axilar de 39 °C, presión arterial 135/70 mmHg, frecuencia cardíaca de 98 lat./min. La auscultación cardiorrespiratoria y el examen de abdomen, miembros y piel no mostraba alteraciones. La exploración neurológica reveló una discreta rigidez de nuca con signos de Kernig y Brudzinski negativos, sin otros hallazgos. El fondo de ojo fue normal.
En el hemograma destacaba: 20.200 leucocitos/μl con 85% de neutrófilos; fibrinógeno, 8,8 g/l, y velocidad de sedimentación globular de 62 mm/h, y en la bioquímica sanguínea una proteína C reactiva de 189 mg/l, siendo los restantes parámetros normales. La TC craneal fue informada como normal y se realizó una punción lumbar diagnóstica obteniéndose un LCR turbio con 10.800 cél./μl (95% neutrófilos), proteínas 150 mg/dl y glucosa 61 mg/dl (63% de la glucemia simultánea); las tinciones de Gram, Ziehl-Nielsen y tinta china, así como los cultivos de LCR resultaron negativos.
Se realizó el diagnóstico de meningitis aguda con cultivo negativo de probable origen bacteriano y se instauró tratamiento con ceftriaxona 2 g/12 h i.v. durante 10 días, quedando el enfermo afebril. La punción lumbar de control mostró normalización bioquímica con nuevos estudios microbiológicos negativos. El paciente fue dado de alta para seguimiento en consultas.
Un mes después reingresa con fiebre de 39 °C acompañada de dolor y tumefacción occipital y cervical izquierdas que impedían los movimientos del cuello y que habían ido en aumento en los días previos. En la región occipital y laterocervical izquierda se apreciaba un aumento de partes blandas, intensamente doloroso a palpación, sin fluctuación clara (fig. 1). La temperatura era de 39 °C, siendo el resto de la exploración normal.
Figura 1. Aumento de partes blandas en región occipital y laterocervical izquierda; intensamente doloroso a la palpación sin fluctuación clara.
En el análisis de sangre destacaban 16.900 leucocitos/μl (81% neutrófilos), hemoglobina 10,7 g/dl, proteína C reactiva 196 mg/l. En la TC craneal (figs. 2A y B) se apreció una lesión hipodensa en región occipital que perforaba el hueso y ocasionaba una pequeña colección epidural en fosa posterior.
Figuras 2 A y B. TC craneal que muestra una lesión hipodensa en región occipital que perfora hueso y ocasiona una pequeña colección epidural en fosa posterior.
Evolución
Se realizaron dos punciones aspirativas diagnósticas con aguja fina de la masa cervical. Posteriormente se intervino quirúrgicamente al paciente: se realizó una amplia desbridación y se extrajo gran cantidad de pus, observándose una erosión de 3 cm de diámetro en hueso occipital con duramadre íntegra. Tanto en los cultivos de los aspirados como del pus extraído de la intervención quirúrgica se aisló Staphylococcus aureus resistente a penicilina con idéntico antibiotipo. El cultivo para anaerobios y hongos fue negativo.
Se inició tratamiento con cefotaxima y metronidazol que se modificó a cloxacilina al conocer al antibiograma. A las 72 h de la intervención el paciente quedó afebril con mejoría clínica progresiva. Se realizaron punción lumbar y TC de control que confirmaron la buena evolución. Completó tratamiento con cefadroxilo 1 g/12 h durante 3 meses continuando afebril y sin recidivas en la revisión a los 10 meses.
Diagnóstico
Se trata de una osteomielitis del occipital por S. aureus que perfora hueso causando un absceso cervical y un absceso epidural. La meningitis aséptica con patrón neutrofílico del primer ingreso pudo deberse a una reacción inflamatoria a este proceso parameníngeo.
Comentario
La osteomielitis de los huesos del cráneo (OC) es una entidad muy poco frecuente desde la introducción del tratamiento antibiótico 1. La mayoría de los casos son complicaciones de infecciones originadas en el área otorrinolaringológica, fundamentalmente otitis y sinusitis, en pacientes con factores de riesgo predisponentes (como la diabetes mellitus). Le siguen en frecuencia las derivadas de traumatismos carenoencefálicos y las originadas por extensión hematógena.
El hueso temporal constituye la localización más frecuente 2 seguida de las osteomielitis que afectan al hueso frontal (tumor de Pott) 2-4, al esfenoides y aún más raras, al hueso occipital. En estos casos el diagnóstico es especialmente difícil pues durante mucho tiempo la cefalea suele ser el único síntoma y eventualmente la afectación neuropática de algún par craneal 2-5. En ocasiones abscesos de vecindad (cervical, parietal) o reacciones meníngeas, como ocurrió en nuestro paciente, pueden constituir los signos más relevantes. Es importante destacar que la ausencia de fiebre o leucocitosis no deben hacer excluir el diagnóstico 1.
A pesar de presentarse de forma subaguda, la osteomielitis craneal se acompaña de complicaciones intracraneales en el 59-73% de los casos 6 requiriendo un alto índice de sospecha para su diagnóstico.
La etiología suele ser polimicrobiana, siendo S. aureus el microorganismo más frecuentemente aislado, siguiéndole en frecuencia Streptococcus spp. y bacilos gramnegativos 6-8.
La técnica de elección para su diagnóstico es la RM y en su defecto la TC 2, incluyendo la realización de cortes occipitocervicales, encontrando zonas de osteopenia y lesiones osteolíticas con refuerzo perióstico además de tumefacción de las partes blandas afectadas. La gammagrafía isotópica con galio puede constituir asimismo una técnica sensible, sobre todo en fases iniciales, aunque su verdadera utilidad clínica tiene lugar en el seguimiento de los pacientes para valorar la respuesta al tratamiento 6. La punción-aspiración con aguja fina de los abscesos de vecindad permite confirmar la etiología, como ocurrió en nuestro caso, aunque otras veces sólo es posible al cultivar las muestras obtenidas del drenaje quirúrgico.
La OC suele asociarse con un absceso epidural adyacente, comportándose la duramadre como una estructura perióstica que impide la progresión de la infección al encéfalo. Cuando se produce, la extensión al espacio subdural ocurre casi siempre a través de las venas emisarias 8.
El tratamiento de la OC debe ser mixto, combinando el desbridamiento quirúrgico extenso con tratamiento antibiótico que debe prolongarse durante al menos 8 semanas. La elección del antibiótico debe basarse en la sensibilidad del microorganismo aislado, la biodisponibilidad del fármaco y su penetración en hueso.
