Sr. Editor: La meningitis séptica tras la realización de anestesia subaracnoidea es una complicación infrecuente, aunque muy grave, que obliga a una rápida identificación del problema y una actuación terapéutica inmediata.
Presentamos el caso clínico de un varón de 54 años que ingresó para la realización de una artroscopia de rodilla. En el postoperatorio desarrolló una meningitis por Streptococcus viridans (S. salivarius). Entre los antecedentes personales se recoge hipertensión arterial en tratamiento con amlodipino 5 mg/día. En la exploración física destacaba obesidad, con un índice de masa corporal (IMC) de 34. Las pruebas complementarias preoperatorias no reflejaron hallazgos significativos. Se procedió a la intervención con anestesia intrarraquídea (aguja con punta de lápiz Sprotte n.° 24/ 120 mm, punción medial L3-L4). La técnica se llevó a cabo en condiciones de esterilidad, y se usaron gorro, mascarilla y guantes estériles. Se desinfectó la zona con povidona yodada. Como anestésico local se utilizó bupivacaína 0,5% hiperbara (10 mg) + + 10 μg de fentanilo, produciéndose bloqueo motor completo a los 6 min. El paciente permaneció estable durante la intervención, que transcurrió sin incidencias. Tras 30 h inició un cuadro de obnubilación e hipertensión arterial y presentó signos meníngeos, permaneciendo en el momento afebril. En la tomografía computarizada craneal no se apreciaron alteraciones. Se practicó una punción lumbar, y se obtuvo un líquido cefalorraquídeo (LCR) turbio, con 560 hematíes, 19.200 leucocitos/μl (95% PMN), glucosa 15 mg/dl, proteínas 1.089 mg/dl. Se inició tratamiento empírico con vancomicina, metronidazol y cefepima. A las 24 h hubo una mejoría clínica sustancial; en el LCR se aislaron cocos grampositivos compatibles con estreptococo, posteriormente identificados como S. salivarius, y se cambió la antibioterapia a cefotaxima 2 g/6 h por vía intravenosa. La cobertura antibiótica se prolongó 14 días. El paciente fue dado de alta, asintomático.
La meningitis bacteriana tras anestesia subaracnoidea es una complicación inusual, potencialmente mortal, que obliga a un diagnóstico y tratamiento tempranos, de lo que depende en gran medida el pronóstico. Se estima una incidencia aproximada de entre 0 y 1,2 casos por cada 1.000 anestesias raquídeas1. Los gérmenes que han sido implicados son S. salivarius, S. mitis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Listeria monocytogenes, destacando en frecuencia S. salivarius2–6. El diagnóstico diferencial se realizará con la cefalea pospunción y la meningitis química, principalmente, sin olvidar la posibilidad de un absceso epidural. El germen que nos ocupa es un microorganismo cuyo hábitat son las mucosas oral, respiratoria y gastrointestinal, y la genital en la mujer. Su poder patógeno es reducido y no suele estar relacionado con procesos infecciosos en los humanos, salvo en casos de inmunodepresión.
Se han descrito unos 28 casos de meningitis aguda por S. salivarius, de los cuales la mayoría (18) son iatrogénicos (mielografías, punciones lumbares diagnósticas o terapéuticas), mientras que el resto se asocian a bacteriemias en casos de neoplasia digestiva (2 casos), endoscopias gástricas (3 casos) o defectos neurales (5 casos)7. Aladag describe un caso en relación con un traumatismo craneoencefálico en un niño, haciendo énfasis en la importancia de la profilaxis antibiótica en casos de fracturas de base de cráneo con pérdida de LCR8. Conangla, en su interesante revisión del tema, señala como las fuentes principales de meningitis tras punción lumbar la contaminación del equipo desde la cavidad oral del sanitario, la diseminación hematógena en el momento de la punción o la migración del microbio desde la piel del paciente, a pesar de la adecuada antisepsia de la piel7.
En el presente caso podemos elucubrar con una contaminación durante el procedimiento anestésico por flora de origen oral o respiratoria alta, aunque se necesitan estudios específicos (reacción en cadena de la polimerasa) para confirmar esta hipótesis. En su trabajo, Baer9 hace una revisión precisa de las meningitis iatrogénicas. En episodios similares al que nos concierne el autor implica a la dispersión del organismo desde las vías aéreas del personal sanitario, haciendo hincapié en la utilidad de la mascarilla quirúrgica en términos de coste-beneficio. Por todo ello, es preciso insistir en la necesidad de realizar las técnica invasivas con las mayores condiciones de asepsia posibles. Estas incluirán la preparación de un campo estéril, material de punción desechable, desinfección de la piel, y que el anestesiólogo cubra rigurosamente su boca y nariz y evite hablar durante el procedimiento para minimizar el riesgo de vaporizar aerosoles de su vía aérea10.
