El tratamiento actual de la infección por virus de la hepatitis C (VHC) en pacientes coinfectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es el interferón pegilado (PEG-IFN) y la ribavirina. El tratamiento con interferón está asociado a una amplia variedad de efectos secundarios. Son comunes los cuadros seudogripales, el hipo o hipertiroidismo, y el síndrome depresivo. Sin embargo, son excepcionales las alteraciones neurológicas, incluidos los trastornos del movimiento asociados al tratamiento con interferón. Se presenta un caso de trastornos del movimiento en paciente coinfectado por VIH y VHC.
Mujer de 39 años, con infección por VIH categoría A3, con CD4 403cel/μl y carga viral<50 copias/ml, en tratamiento antirretroviral con emtricitabina (200mg/día) y tenofovir (300mg/día) coformulados y efavirenz (600mg/día) y con hepatitis C crónica. Inició tratamiento con PEG-IFN alfa 2a (180μg subcutáneos a las semana) y ribavirina (800mg al dia) con respuesta viral precoz (viremia VHC negativa en la semana 12 de tratamiento). En la semana 24 se detectó hipertiroidismo autoinmune tras control rutinario de hormonas tiroideas. La paciente interrogada específicamente refería nerviosismo, que se controló con bloqueadores beta (atenolol 20mg/12h); en la semana 30 se le diagnosticó un síndrome distímico, que se trató con citalopram (20mg/día). En las semana 32 de tratamiento acudió de forma urgente al hospital por presentar desde hacía 2 semanas inestabilidad, parestesias, movimientos involuntarios de extremidades y labilidad emocional. Negaba consumo de tóxicos. En la exploración física destacaban movimientos coreiformes en miembro superior izquierdo y tronco, déficit parcheados de la sensibilidad táctil y algésica en miembro superior derecho e inferior izquierdo y leve dismetría en ambos miembros superiores. Asimismo, presentaba disdiadococinesia, marcha con aumento de base leve y espasticidad en miembro inferior izquierdo, siendo el resto de la exploración física normal.
El hemograma, la bioquímica general, la radiografía de tórax y la tomografía computarizada cerebral sin contraste no mostraron alteraciones patológicas. Se le diagnosticó un cuadro de piramidalismo de predominio izquierdo, déficit parcheado de sensibilidad en el contexto de probable neuropatía secundaria a fármacos, movimientos coreiformes esporádicos y afectación cerebelosa que podrían estar en relación con el tratamiento de PEG-IFN y ribavirina, por lo que fue suspendido.
Tras 4 días sin tratamiento con PEG-IFN y ribavirina se produjo una discreta mejoría de los trastornos del movimiento, pero persistieron las alteraciones sensitivas y la inestabilidad. Se completó el estudio con resonancia magnética cerebral, electromiograma, electroencefalograma (EEG) y estudio otoneurológico que no mostraron alteraciones. Los valores de ácido fólico y vitamina B12 fueron normales; el perfil tiroideo TSH 45,5uUI/ml (valores normales [VN], 0,25–4,94) y T4 libre 0,57 ng/dl (VN, 0,70–1,64) y los anticuerpos antitiroglobulina de 369UI/ml (VN, 0–60) fueron compatibles con un hipotiroidismo autoinmune secundario a PEG-IFN. La paciente desarrolló un hipotiroidismo posterior al hipertiroidismo autoinmune, que se diagnosticó tras el control rutinario de hormonas tiroideas correspondiente a la semana 24 de tratamiento, para el cual se inició terapia hormonal sustitutiva con levotiroxina 75μg diarios y los valores de hormona tiroidea y TSH se normalizaron en 13 semanas. La viremia VHC en las semanas 36 y 48 fue indetectable (<30UI/ml). A los 2 meses de este episodio la paciente estaba asintomática desde el punto de vista neurológico, pero persistía el síndrome ansioso depresivo en tratamiento farmacológico y psicoterapéutico.
El efecto neuropsiquiátrico más importante asociado al tratamiento con interferón es la depresión. La paciente presentó un síndrome distímico para el que se inició tratamiento con citalopram 2 semanas antes de la aparición del cuadro que se describe. Inicialmente se valoró la posibilidad de que los trastornos del movimiento fueran secundarios al citalopram y se consultó con el servicio de psiquiatría, pero rechazaron esta hipótesis ya que el citalopran apenas tiene efectos sobre la actividad dopaminérgica, a diferencia de la paroxetina o la sertralina1. La paciente continuó con citalopram y los trastornos del movimiento desaparecieron, lo que descarta razonablemente esta posibilidad.
Los trastornos del movimiento y las alteraciones extrapiramidales, como la corea2,3, el parkinsonismo4,5, la acatisia3,5,6 o el síndrome de piernas inquietas, aunque muy infrecuentes, se han descrito en pacientes que han recibido interferón alfa para el tratamiento de la hepatitis B, C o para el tratamiento de algunas neoplasias. Estas alteraciones pueden aparecer en un período que oscila entre los 10 días y los 6 meses de haberse iniciado el tratamiento y la mayoría se resuelve sin secuelas3.
Dado que en el presente caso los trastornos neurológicos de ataxia y corea aparecieron coincidiendo con el diagnóstico en las semanas previas de un hipertiroidismo autoinmune, se pensó en esta etiología como primera posibilidad, pero el análisis de T4L y TSH (reflejados anteriormente) que se realizó en el momento del ingreso la descartó. Los casos comunicados de corea y ataxia asociados a alteraciones tiroideas son siempre con hipertiroidismo y no con hipotiroidismo. En cuanto a la encefalopatía de Hashimoto, ésta no se asocia a trastornos del movimiento como los del presente caso y además hay siempre alteraciones en el EEG que no se objetivaron. En 2005 se publicó el caso de una mujer sin infección por VIH que presentó una encefalopatía de Hashimoto7 tras el tratamiento con PEG-INF y ribavirina para una hepatitis C crónica. Por el contrario, en el reciente caso publicado por Brito y Doyle3 no se informa acerca de la situación tiroidea del paciente ni tampoco en la mayoría de los casos que estos autores recogen en su revisión bibliográfica, lo que podría estar infravalorando la etiología tiroidea de algunas de las alteraciones neurológicas descritas durante el tratamiento de la hepatitis C crónica con interferón alfa.
El sustrato fisiopatológico de los trastornos del movimiento asociados al tratamiento con interferón no es bien conocido, un estudio japonés realizado en un modelo murino sugiere que la administración de interferón alfa podría disminuir los valores de dopamina, por lo que la exposición reiterada a interferón a lo largo del tiempo podría tener un papel importante en la patogenia de los trastornos del movimiento con expresión hipocinética. El resto de los trastornos del movimiento secundarios a interferón carecen de una explicación fisiopatológica bien documentada en el momento actual8.
El caso de nuestra paciente ilustra la importancia de conocer los múltiples efectos secundarios del PEG-IFN que obligan a los clínicos que tratan la hepatitis C a mantener un control muy estrecho de los sujetos durante el tratamiento.
