La neumonía eosinofílica aguda (NEA) se caracteriza por infiltrados eosinofílicos en el parénquima pulmonar y, en la mayoría de los casos, de eosinofilia periférica. Entre sus causas más frecuentes destaca la exposición medicamentosa a antibióticos y a antiinflamatorios no esteroideos1. La daptomicina es un antibiótico lipopéptido para el tratamiento de infecciones por bacterias grampositivas de introducción relativamente reciente se ha relacionado con el desarrollo de casos de NEA2–5. Presentamos un caso de neumonía eosinofílica grave secundaria al tratamiento de una endocarditis por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) sobre válvula mitral nativa (VMN) con daptomicina.
Observación clínicaVarón de 54 años, diabético, al que 8 meses antes se le realizó una artrodesis de columna dorsal (D10-D12), que se complicó con una infección de la herida quirúrgica de evolución tórpida. Consultó por fiebre, disnea y síndrome confusional de 3 días de evolución. Al ingreso presentaba PA de 80/40mmHg y FC 120lpm; la gasometría venosa mostraba pH 7,33, PO2 35mmHg, PCO2 50mmHg, saturación O2 62%, láctico 22mg/dl y creatinina 3mg/dl. En la herida quirúrgica presentaba supuración purulenta y celulitis. Ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por shock séptico y disfunción multiorgánica. Ante la sospecha de osteomielitis vertebral con afectación del sistema nervioso central, se inició tratamiento antibiótico empírico con vancomicina y piperacilina-tazobactam tras la obtención de cultivos. La evolución inicial fue mala, precisó intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica a las 24h de su ingreso. En los hemocultivos y el líquido cefalorraquídeo (LCR) se aisló un SARM con una concentración mínima inhibitoria (CMI) a la vancomicina de 2mg/l, por lo que se decidió su cambio a daptomicina 6mg/kg/día. Pasó a quirófano donde se realizó la extracción del material de osteosíntesis y la limpieza de la herida quirúrgica. Posteriormente se detectó la aparición de un soplo de regurgitación en el foco mitral, apreciándose en un ecocardiograma transesofágico una imagen compatible con verruga de 13×10mm, la perforación del velo posterior de la VMN e insuficiencia mitral (IM) severa. Con diagnóstico de endocarditis complicada por SAMR sobre VMN, se realizó un recambio valvular urgente por una prótesis metálica. La evolución posterior fue favorable y permitió la estabilización hemodinámica y respiratoria y la extubación.
Se confirma la endocarditis con cultivo positivo para SAMR en VMN y continúan tratamiento, a las 4 semanas del tratamiento antibiótico comenzó con fiebre, tos y deterioro respiratorio, requiriendo ventilación mecánica no invasiva (VMNI). En la radiografía de tórax (fig. 1A) se observaron infiltrados bilaterales sugestivos de consolidación neumónica, confirmados con una tomografía axial computarizada de tórax (fig. 1B). En las pruebas microbiológicas no se aislaron gérmenes y la muestra del lavado bronquio alveolar (LBA) describió un 30% de eosinófilos. Con este resultado, la revisión retrospectiva de las analíticas permitió valorar la presencia de eosinofilia periférica de hasta el 15% (3 veces superior al valor normal). Ante la alta sospecha de NEA secundaria a daptomicina durante la sexta semana de tratamiento, se decidió la suspensión del tratamiento antibiótico, lo que se siguió de una mejoría clínica progresiva hasta la recuperación respiratoria; la VMNI se retiró el día 3.° y los infiltrados ya no se apreciaban a la semana. El paciente mejora y es dado de alta.
A) Radiografía de tórax con consolidación bilateral, predominio izquierdo (flecha). B) En TAC de tórax se evidencian varias zonas de consolidación parenquimatosa e infiltrados alveolares en LSI y língula compatibles con focos bronconeumónicos (flechas) además de derrame pleural bilateral.
Allen1 y Badesch2 publicaron en 1989 varios grupos de enfermos con eosinofilia pulmonar que tenían un perfil clínico, radiológico y pronóstico diferente al de la ya conocida neumonía eosinofílica crónica (NEC). A partir de entonces surgen en la literatura otras publicaciones con características similares. En 1994 Allen y Davis3 enunciaron unos criterios diagnósticos para la NEA: enfermedad febril aguda de menos de 5 días de duración, fallo respiratorio hipoxémico, infiltrados alveolares o alvéolo-intersticiales difusos en la radiografía de tórax, eosinofilia mayor del 25% en el LBA3, ausencia de infección parasitaria, micótica u otra, y una respuesta rápida y completa a los corticoides con ausencia de recaída tras su interrupción.
La daptomicina tiene una cobertura excepcional para las bacterias grampositivas y está autorizada para el tratamiento de la bacteriemia y endocarditis derecha por Staphylococcus aureus sensibles o resistentes a meticilina5. Recientemente se han informado casos de complicaciones respiratorias graves asociadas a la daptomicina4,6–10. Una alerta basada en el sistema de información de acontecimientos adversos publicada por la FDA y una revisión de la literatura describen la asociación de la daptomicina y la NEA a partir de 7 casos confirmados, 13 probables y 8 posibles6–10.
ConclusionesLa NEA es una complicación rara, pero grave, secundaria al uso de daptomicina. El incremento en la utilización de daptomicina por el aumento de las infecciones invasivas por SARM obliga al conocimiento de sus efectos secundarios y, entre ellos, el especialista debe ser consciente de la toxicidad pulmonar asociada a la daptomicina con el fin de detectarla precozmente y suspender el tratamiento sin demora, valorando la asociación de corticoides.
La aparición de un infiltrado pulmonar durante el tratamiento con daptomicina requiere incluir la NEA en el diagnóstico diferencial, descartar el origen microbiológico y excluir activamente la existencia de un infiltrado eosinofílico en el LBA.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido ninguna financiación para la realización de este trabajo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Al Dr. Rafael del Campo, quien fue la primera persona en sospechar este cuadro, agradecer su orientación, paciencia y dedicación para el adecuado manejo de este caso. También al Dr. Juan José del Río y al Dr. Alfonso Ambrós Checa por su colaboración incondicional.
