Sr. Editor: La afectación del tracto genitourinario es una de las localizaciones más frecuentes de la tuberculosis extrapulmonar (30-33%)1 y suele afectar a varones entre la segunda y quinta décadas de la vida. El 70% de ellos suele presentar historia previa de tuberculosis2. La afectación renal es la más constante, la epididimitis es inusual y la orquitis, excepcional. La afectación del epidídimo suele producirse por vía hematógena, aunque también puede ser descendente desde próstata o vesículas seminales. La afectación testicular suele ser por continuidad desde el epidídimo, por eso es tan infrecuente la afectación aislada del teste.
Mycobacterium africanum es miembro del complejo Mycobacterium tuberculosis y fue descrito por primera vez en Senegal en 1969. Es endémico en el oeste africano, donde causa hasta la mitad de los casos de tuberculosis pulmonar3. Es raramente aislado en España, en la mayoría de los casos asociado a inmigrantes o a viajeros. Presenta características bioquímicas y de cultivo intermedias entre M. tuberculosis y Mycobacterium bovis4. A continuación relatamos un caso de orquiepididimitis por M. africanum que consideramos de interés, por lo infrecuente de la localización y por la especie de micobacteria, muy infrecuente en nuestro país y nunca antes descrita en la literatura médica como agente causal de orquiepididimitis.
Se trata de un paciente de 32 años, natural de Senegal, afincado en nuestro país desde hace 7 años. Refiere aumento del tamaño del teste izquierdo desde hace 2 años, doloroso a la palpación, con varios accesos febriles y cuadro constitucional de 6 meses de duración. En varias ocasiones fue valorado y diagnosticado de orquiepididimitis aguda, por lo que había recibido múltiples tratamientos antibioterápicos sin mejoría. En la exploración se encontró teste izquierdo aumentado de tamaño, de consistencia heterogénea y con dos trayectos fistulosos al escroto. En el aspecto analítico destacaba velocidad de sedimentación globular (VSG) 50 mm, proteína C reactiva (PCR) 44,8 mg/l, ADA 45 Ul/l (valores normales < 18 Ul/l). Serología negativa a VIH, sífilis y brucelosis (Rosa de Bengala y Coombs). No presentó anomalías en el sedimento de la orina. La intradermorreacción de Mantoux (2 UI de PPD-RT 23) dio 25 mm de induración. Se realizaron hemocultivos, cultivo de fístula escrotal, urocultivos y cultivos de semen; todos ellos fueron negativos en el cultivo estándar. También se realizó baciloscopia y cultivo de micobacterias (sistema BACTEC MGIT 960) en las muestras de orina y semen, y la tinción de auramina resultó negativa. En la ecografía testicular (fig. 1) se objetivó aumento difuso del teste izquierdo con múltiples áreas nodulares hipoecoicas de diferentes tamaños y epidídimo muy aumentado de tamaño, con algunas calcificaciones intraescrotales. El teste derecho era de tamaño y ecoestructura normal, con la cola del epidídimo derecho aumentada de tamaño y con morfología nodular hipoecogénica5. Se realizó tomografía computarizada (TC) toracoabdominal y urografía, que descartaron afectación a otros niveles. Dada la clínica compatible, la imagen ecográfica y la fistulización, se planteó como primera posibilidad la etiología tuberculosa, por lo que se inició un tratamiento combinado con isoniazida, rifampicina y pirazinamida. A las 4 semanas crecieron bacilos ácido alcohol resistentes en dos cultivos de orina y en dos cultivos de semen; estas cepas se enviaron al Laboratorio de Micobacterias del Centro Nacional de Microbiología para su identificación. Se aplicaron los procedimientos moleculares habituales de este laboratorio que permiten la identificación de la especie de las cepas del complejo tuberculoso. Tras la amplificación de un fragmento de 1021 pb del gen gyrB y digestión con .RsaI se obtuvieron dos fragmentos de 560/360 pb según el método descrito por Niemann et al6 que se corresponden con el tamaño que generan las cepas identificadas como M. tuberculosis, M. africanum y M. canetti. Posteriormente, se realizó la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa múltiple para poner de manifiesto la presencia (M. tuberculosis y M. canetti) o ausencia (M. africanum) de la región RD9, según el protocolo descrito por Parsons et al7. Se obtuvo un frag de 206pb, que determina la ausencia de esta región, por lo que la cepa se identificó como M. africanum. Fenotípicamente, la cepa se caracterizó por la ausencia de nitrato reductasa y la sensibilidad a la hidracida del ácido tiophen-carboxílico. El estudio de sensibilidad se realizó en nuestro laboratorio mediante el sistema automatizado MGIT, y se confirmó en el Laboratorio de Micobacterias del Centro Nacional de Microbiología. La cepa era sensible a los antituberculosos de primera línea, incluida la pirazinamida. El tratamiento se mantuvo durante 12 meses, desapareció el cuadro constitucional, los reactantes de fase aguda, los trayectos fistulosos y disminuyó el tamaño testicular y las molestias locales, por lo que no precisó actitud quirúrgica.
A) Epidídimo izquierdo muy aumentado de tamaño (entre aspas), en el que se aprecia una imagen hiperecogénica (flecha) compatible con una calcificación. B) Parénquima testicular izquierdo con múltiples nódulos hipoecogénicos, que confluyen en el margen inferior testicular (flecha blanca). Se observan algunas imágenes hiperecogénicas puntiformes (flecha roja) compatible con calcificaciones.
En nuestro caso nos encontramos frente a un varón no inmunodeprimido, sin antecedentes conocidos de tuberculosis, ni afectación actual pulmonar ni renal, que desarrolla una orquiepididimitis como primera localización de una reactivación tuberculosa. Dado que M. africanum es endémico de África y el paciente lleva 7 años en España, probablemente se infectaría en su país de origen, quedó asintomático y se reactivó recientemente.
M. africanum produce una clínica similar a M. tuberculosis, y se ha descrito principalmente la forma pulmonar, aunque también algunos casos de formas diseminadas. Se han descrito dos subgrupos mayores de M. africanum que se corresponden con distintas zonas geográficas: el subtipo I en el oeste africano, más cercano a M. bovis y el subtipo II en el este africano, más cercano a M. tuberculosis8.
M. africanum se caracteriza por la delección de 68 kilobases con respecto a M. tuberculosis3. La pérdida de ciertas regiones genómicas en M. tuberculosis se ha asociado a menor virulencia, hecho también descrito en modelos animales con M. africanum3. De Jong et al3 realizaron un estudio en Gambia donde comparaban la forma clínica de presentación de pacientes con aislamiento de M. africanum frente a M. tuberculosis y llegaron a la conclusión de que M. africanum causa una enfermedad tuberculosa bacilífera al menos tan grave como la causada por cepas de M. tuberculosis. En otro trabajo realizado en Gambia9, describen una mayor incidencia de coinfección VIH entre los pacientes infectados por M. africanum, por lo que postulan que es un oportunista mayor que el M. tuberculosis en los pacientes VIH.
Se ha observado un descenso importante en la prevalencia de M. africanum en los últimos años; en Camerún3, por ejemplo, la prevalencia ha pasado del 56 al 9% en las últimas tres décadas, coincidiendo con el aumento de la vacunación con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG) en ese mismo período. M. africanum es muy próximo filogenéticamente a la cepa BCG de M. bovis, por lo cual la vacunación ofrecería mayor protección frente a M. africanum que frente a M. tuberculosis3.
Las técnicas moleculares desarrolladas en los últimos años pueden ser de gran utilidad en el diagnóstico de las infecciones por micobacterias debido a la alta sensibilidad las mismas1 y a la rapidez respecto al cultivo; el principal inconveniente es que necesitan todavía estandarización y no están disponibles en muchos centros. Los métodos comerciales disponibles actualmente para la detección directa en muestras clínicas amplifican el complejo tuberculosis, pero no discriminan entre las distintas especies del mismo. En cuanto a las técnicas para su identificación a partir de cultivo, los métodos fenotípicos tradicionales están siendo sustituidos por métodos moleculares. De los métodos comerciales disponibles actualmente para identificar micobacterias a partir de cultivo, GenoType® MTBC puede identificar M. africanum tipo I.
En resumen, debemos plantearnos el diagnóstico de orquiepididimitis tuberculosa en pacientes con aumento del tamaño del escroto, falta de respuesta al tratamiento antimicrobiano y aparición de trayectos fistulosos; en la ecografía es sugerente la afectación del epidídimo y el testículo con aumento de tamaño de forma difusa, lesiones hipoecoicas homogéneas o no, y calcificaciones intraescrotales. Se debe realizar el diagnóstico diferencial con tumores (no hay que olvidar que la infección tuberculosa es menos frecuente que la etiología tumoral), infecciones bacterianas, infarto y torsión testicular, y en ocasiones es necesaria la orquiectomía para llegar a un diagnostico definitivo10.
