Sr. Editor: Presentamos un caso de infección osteoarticular aguda por Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM) que llamó la atención por el compromiso multifocal, la evolución tórpida (a pesar de un tratamiento antimicrobiano correcto y un tratamiento quirúrgico agresivo) y la presencia de un factor de virulencia especial en la cepa.
Se trataba de un niño de 9 años, natural de Ecuador, residente en nuestro país desde hacía 1 año, sin antecedentes patológicos de interés, que ingresó en nuestro hospital por fiebre, tumefacción y limitación funcional progresivas de la rodilla izquierda y el tobillo derecho tras haber sufrido traumatismo al caerse de la bicicleta 6 días antes. En la analítica sanguínea destacó leucocitocis con desviación a la izquierda y marcada elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR). Ante la presencia de signos de ocupación de la rodilla se practicó artrocentesis para obtener 45 ml de líquido purulento. Se procedió al desbridamiento quirúrgico de ambas articulaciones y se confirmó el diagnóstico de artritis séptica, por lo que se instauró tratamiento intravenoso con cloxacilina 200 mg/kg/día. A las 48 h se confirmó el crecimiento Staphylococcus aureus en los hemocultivos y muestras de exudado articular. Esta cepa era sensible a cloxacilina, aminoglucósidos, macrólidos, lincosamidas, rifampicina y cotrimoxazol. Se realizó gammagrafía con tecnecio 99, que mostró hipercaptación intensa del trazador en metáfisis distales de fémur y tibia del lado izquierdo y peroné derecho y sínfisis púbica, así como en cadera izquierda. Con la excepción del pubis, todos estos focos precisaron tratamiento quirúrgico. Asimismo, la rodilla, el fémur y la cadera del lado izquierdo y el tobillo derecho requirieron varios desbridamientos. Por otra parte, en varios focos óseos se observó la presencia de abscesos subperiósticos e intraóseos. Debido a la mala evolución, se añadió rifampicina 20 mg/ kg/día por vía intravenosa al cuarto día de hospitalización y se instauró profilaxis antitrombótica con enoxaparina. La evolución posterior fue favorable. Recibió tratamiento parenteral durante 4 semanas seguido de cefadroxilo oral durante 8 semanas más. No se han observado secuelas ortopédicas tras 6 meses de seguimiento.
Dada la presentación y evolución clínica inusuales, se remitió la cepa al Centro Nacional de Microbiología para el estudio de factores de virulencia. Se detectó la presencia de los genes que codifican la leucocidina de Panton-Valentine (LPV) mediante técnica de reacción en cadena de la polimerasa. Por otra parte, en la detección del gen mecA por esta técnica resultó negativa.
En los últimos años estamos asistiendo a dos cambios sustanciales en la epidemiología de las infecciones por S. aureus de origen comunitario en la edad pediátrica. Por una parte, el incremento de las infecciones por S. aureus resistente a meticilina (SARM) en niños sin factores de riesgo; de hecho, en algunas regiones geográficas los aislamientos resistentes a meticilina constituyen en la actualidad la causa más frecuente de infección estafilocócica comunitaria1. Por otra, la emergencia de infecciones graves causadas por cepas productoras de la LPV2–5, una exotoxina codificada por los genes luk-S-PV y luk-F-PV, compuesta por dos subunidades que actúan sinérgicamente incrementando notablemente la respuesta inflamatoria local4–5. La mayoría de estas cepas se caracterizan por ser resistentes a meticilina, aunque la resistencia cruzada a antibióticos no betalactámicos es menor comparada con SARM LPV negativo, mientras que en la caracterización molecular destaca la presencia del cassette cromosómico estafilocócico SCCmec del tipo IV6. Aunque inicialmente esta citotoxina se detectó sobre todo en pacientes con neumonía necrosante e infecciones graves de la piel y partes blandas4–5, recientemente se han publicado estudios que documentan un incremento de las infecciones óseas de origen comunitario en la población pediátrica causadas por S. aureus productor de LPV2–3.
Las presentaciones clínicas más frecuentes de las infecciones osteoarticulares por S. aureus en la infancia son la osteomielitis aguda hematógena que suele afectar a las metáfisis de los huesos largos y la artritis séptica que afecta principalmente a las grandes articulaciones de miembros inferiores7. En ambos casos, el compromiso plurifocal, particularmente de tres o más sitios, es excepcional. Además, la evolución clínica suele ser excelente con un diagnóstico precoz y una pauta antibiótica adecuada7. Sin embargo, las infecciones osteoarticulares por S. aureus productor de LPV revisten especial gravedad dado que se asocian a afectación multifocal, peor evolución clínica y mayor número de complicaciones. Dos estudios realizados en niños por el mismo grupo de investigadores en Texas ilustran claramente la mayor virulencia de estas cepas. En el primero de ellos se comparó prospectivamente la evolución de 26 pacientes con osteomielitis aguda por cepas de S. aureus LPV negativas (todas SASM) con 59 pacientes con cepas LPV positivas (3 SASM y 56 SARM)2. Los pacientes con osteomielitis aguda por S. aureus productor de LPV presentaron significativamente mayor afectación multifocal y elevación de los reactantes de fase aguda (VSG y PCR), mayor porcentaje de hemocultivos positivos e ingresos en la unidad de cuidados intensivos y mayor proporción de complicaciones como piomiositis, abscesos subperiósticos e intraóseos. En el segundo se evidenció que de 9 cepas aisladas de niños diagnosticados de osteomielitis aguda por S. aureus (7 SARM) complicada con piomiositis y trombosis venosa profunda adyacente al foco infeccioso, 7 eran productoras de LPV8.
Aunque en esta comunicación describimos el primer caso de infección osteoarticular multifocal por SASM productor de LPV en España, un estudio realizado recientemente en el sur de la Comunidad de Madrid6 detectó la presencia, por primera vez en nuestro país, de 7 aislamientos comunitarios resistentes a meticilina productores de la exotoxina LPV en pacientes pediátricos, 4 de ellos asociados a infecciones de piel y partes blandas, 2 a otitis y 1a piomiositis bacteriémica. Otra característica destacable de estos aislamientos fue que 3 cepas del mismo genotipo procedían de pacientes de origen ecuatoriano. La emergencia y diseminación de cepas comunitarias de S. aureus productoras de LPV, resistentes o sensibles a meticilina, constituye un hecho preocupante que puede condicionar complicaciones en el tratamiento y empeorar la evolución y el pronóstico de las infecciones estafilocócicas. De ahí la importancia de futuros estudios epidemiológicos que aporten información sobre la prevalencia y las características genéticas y fenotípicas de estas cepas en nuestro país.
Agradecemos a la Dra. Montserrat Giménez, del Hospital Germans Trias i Pujol, la lectura crítica del manuscrito. Igualmente, agradecemos a la Dra. Ana Vindel, del Centro Nacional de Microbiología, el análisis molecular de la cepa.
