La osteítis infecciosa del pubis es una entidad poco frecuente que debe diferenciarse de su forma no infecciosa.
MétodosDescripción de cuatro casos de osteítis infecciosa del pubis diagnosticados en los últimos 10 años en nuestro centro.
ResultadosEl diagnóstico se estableció mediante clínica e imagen sugestiva junto con hemocultivos positivos (2/4) o por biopsia ósea (2/4). La antibioticoterapia prolongada, con desbridamiento en caso de absceso, ofreció resultados satisfactorios (4/4).
ConclusiónLa osteítis infecciosa del pubis debe sospecharse en pacientes con dolor inguinal y factores predisponentes.
Infectious osteitis pubis is an uncommon disease that must be distinguished from the noninfectious form of this condition.
MethodsFour cases of infectious osteitis pubis diagnosed over the last ten years in our hospital are described.
ResultsThe diagnosis was established on the basis of clinical symptoms, consistent imaging studies, and positive blood cultures (2/4) or bone biopsy (2/4). Prolonged antibiotic treatment with previous debridement of abscesses provided favorable outcomes (4/4).
ConclusionInfectious osteitis pubis should be suspected in patients with groin pain and predisposing factors.
La osteítis del pubis, descrita por primera vez por Beer en 19241 como complicación postoperatoria no infecciosa de la prostatectomía suprapúbicam es una entidad poco frecuente caracterizada por dolor pélvico intenso que limita la deambulación que está producido por la inflamación estéril de los márgenes de la sínfisis púbica que suele presentarse en atletas, en el período puerperal y tras la cirugía urológica o ginecológica.
La preexistencia de una osteítis púbica, especialmente en casos de bacteriemia concomitante, puede actuar como factor favorecedor para su forma infecciosa y quedar ésta infradiagnosticada en fases precoces en las que la única distinción podría ser la positividad de los cultivos. Los agentes etiológicos más comunes son Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa3–5.
La diferenciación de ambas formas requiere un alto grado de sospecha y es esencial por sus distintas implicaciones terapéuticas y pronósticas2–5.
El objetivo del presente trabajo es aportar cuatro nuevos casos de osteítis infecciosa del pubis diagnosticados en nuestro centro (tabla 1) analizando las características clínico-epidemiológicas y evolutivas, y revisión de la literatura especializada.
Características de los 4 casos
| Sexo, edad (años) | Factor de riesgo | Microorganismos | Antibiótico | |
| 1 | ♂59 | Onfalitis crónica | Staphylococcus aureus | Cloxacilina y gentamicina 1 semana + Ciprofloxacino y rifampicina 7 semanas |
| 2 | ♀36 | No conocido | Haemophilus influenzae | Ciprofloxacino 6 semanas |
| 3 | ♂72 | Prostatectomía | Klebsiella pneumoniae Proteus mirabillis | Ciprofloxacino 6 semanas |
| 4 | ♂61 | Cistectomía | Enterobacterias Streptococcus viridans Peptococcus Enterococcus faecalis | Cefepima y clindamicina 3 semanas + Amoxicilina-ácido clavulánico 6 semanas |
Estudio retrospectivo de los casos de osteítis infecciosa del pubis diagnosticados entre 1996 y 2006 en nuestro centro (con una población de referencia de 407.763 habitantes) a partir del registro hospitalario de altas.
ResultadosCaso 1Varón de 59 años sin antecedentes de interés, que consultó por dolor inguinal inflamatorio y fiebre de una semana de evolución. En la exploración destacaba una onfalitis eritemato-descamativa de aspecto crónico y dolor a la movilización de la cadera. El recuento leucocitario era de 13,38 x 109/l (neutrófilos, 76,7%), la velocidad de sedimentación globular (VSG) de 110 mm en la primera hora y los hemocultivos fueron positivos para Staphylococcus aureus. La tomografía computarizada (TC) lumbar mostró pequeñas erosiones en la cara anterior de la sínfisis púbica y la gammagrafía ósea, depósito patológico del trazador en el pubis. El tratamiento con cloxacilina y gentamicina durante una semana, y posteriormente con ciprofloxacino y rifampicina durante 7 semanas ofreció una buena respuesta clínica, y persistía asintomático a los 12 meses de seguimiento.
Caso 2Mujer de 36 años sin ningún dato epidemiológico de interés que refería dolor en el pubis y raíz de miembros inferiores, con dificultad para la deambulación y fiebre alta de 2 días de evolución. El recuento leucocitario era de 10,1 x 109/l (neutrófilos, 88%) con VSG de 97 mm la primera hora y los hemocultivos fueron positivos para Haemophilus influenzae. La TC abdominopélvica no mostró masas ni adenopatías significativas y la gammagrafía ósea evidenció hipercaptación en la sínfisis púbica. Se realizó una ecografía ginecológica que excluyó patología a este nivel. Se trató con ciprofloxacino durante 6 semanas, con resolución de la clínica y sin recidiva al año de seguimiento.
Caso 3Varón de 72 años afectado de adenocarcinoma de próstata sometido a prostatectomía radical por vía laparoscópica que presentó fístula vésico-rectal en el postoperatorio con cierre espontáneo posterior.
A los 3 meses del procedimiento consultó por dolor inguinal invalidante bilateral y en la cara interna de ambas extremidades inferiores de 2 semanas de evolución. El recuento leucocitario fue de 7,1 x 109/l (neutrófilos 53%) y la VSG de 98 mm la primera hora. La TC pélvica mostró irregularidad cortical de la sínfisis del pubis y la gammagrafía ósea, depósitos patológicos en la sínfisis pubiana sugestivos de osteítis. Se realizó biopsia ósea abierta con cultivos positivos para Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabillis. Se indicó tratamiento con ciprofloxacino durante 6 semanas con buena evolución, y persistía asintomático a los 8 meses de seguimiento.
Caso 4Varón de 61 años afectado de un tumor vesical que requirió de cistectomía radical con colocación de drenaje percutáneo permanente.
A los 2 años, consultó por dolor en el área pubiana con limitación en la deambulación de 2 meses de evolución. El recuento leucocitario era de 15 x 109/l y la VSG de 105 mm la primera hora. En la radiología simple de pelvis se apreciaba una diástasis púbica con aumento de la densidad cortical ósea en la sínfisis y en la gammagrafía, hipercaptación a nivel de la sínfisis púbica; la resonancia magnética (RM) abdominopélvica mostró signos de edema muscular en hemipelvis izquierda sin evidencia de recidiva tumoral. Se realizó biopsia ósea abierta del pubis con crecimiento de flora mixta incluyendo Enterobacterias, Streptococcus viridans y Peptococcus. A pesar del tratamiento con cefepima y clindamicina durante 3 semanas, persistió el dolor y se desarrolló un absceso pélvico que requirió desbridamiento quirúrgico con cultivo positivo para Enterococcus faecalis, por lo que se sustituyó la antibioticoterapia por amoxicilina-ácido clavulánico, que se mantuvo durante 6 semanas, y que presentó una evolución favorable a los 3 meses de seguimiento.
DiscusiónLa osteítis infecciosa del pubis es una entidad poco frecuente. En una reciente revisión bibliográfica de los últimos 30 años se hallan recogidos un total de 100 casos5.
Los principales factores predisponentes descritos son los antecedentes de cirugía o manipulaciones genitourinarias recientes2–6, presentes en dos de nuestros pacientes. Otras circunstancias favorecedoras serían la práctica deportiva (por microtraumatismos locales de repetición)5,7, los procesos neoplásicos5, el período puerperal (por ensanchamiento fisiológico de la sínfisis durante el embarazo y pequeños traumatismos en el parto)5,8 y la adicción a drogas por vía parenteral (ADVP) (por presentar una mayor laxitud ligamentosa, que facilitaría la colonización)5,9. Las infecciones cutáneas, el caso de nuestro paciente con onfalitis crónica, pueden actuar de puerta de entrada microbiológica y derivar en una artritis bacteriana por diseminación hematógena5.
La etiología es variable en función de los grupos de riesgo, y son globalmente S. aureus y Pseudomonas aeruginosa los microorganismos más prevalentes en las series publicadas3–5. S. aureus es el principal germen en los deportistas y en los ADVP puesto que la puerta de entrada es la superficie cutánea, aislándose en nuestro paciente con onfalitis crónica5,7,9. En los procesos malignos y en la cirugía pélvica (casos 3 y 4) es habitual el hallazgo de una flora polimicrobiana5,6. H. influenzae, microorganismo infrecuente como causante de bacteriemia en nuestro país10, se aisló en un paciente sin factor de riesgo conocido.
La osteítis infecciosa del pubis afecta de forma mayoritaria a adultos jóvenes2–6 (edad media de 57 años en nuestro estudio) lo que se explicaría por tratarse de una anfiartrosis, con tendencia a la esclerosis con la edad, dificultando así el asentamiento bacteriano. No se han apreciado diferencias entre sexos2–6 a pesar de que nuestros casos han sido principalmente varones con una relación 3:1.
Todos nuestros pacientes presentaban una sintomatología muy sugestiva, con dolor púbico inflamatorio irradiado a la cara interna de los muslos, dificultad en la movilización de la cadera y limitación en la deambulación2–5. La fiebre, presente en sólo 2 de nuestros pacientes, aparece hasta en el 75% de los casos según las series descritas2–5. La presentación puede ser insidiosa, por lo que el diagnóstico puede verse demorado (hasta 1 mes de media en la bibliografía2,3,5; 11 días en nuestra serie) y es más precoz en los casos con cuadro febril concomitante. Las complicaciones más frecuentes incluyen la formación de abscesos y la extensión a estructuras adyacentes (principalmente articulación sacroilíaca, tuberosidad isquial o musculatura aductora), como ocurrió en uno de nuestros pacientes. La mortalidad ligada al proceso es del 2%2–5. La leucocitosis aparece sólo en un tercio de los casos, mientras que los cultivos suelen ser positivos en un alto porcentaje de casos según la revisión de Ross et al5. Las técnicas de imagen ofrecen poca especificidad de forma aislada, y pueden ser estrictamente normales en fases iniciales. La captación gammagráfica es sugestiva en caso de sospecha; la TC y la RM ofrecen información más precisa, ya que pueden evidenciar abscesos, flemones o edema de la musculatura aductora.
Dada la baja frecuencia del proceso, la sospecha clínica inicial es esencial para el diagnóstico. El apoyo radiológico y la evidencia microbiológica de infección, ya sea por positividad de hemocultivos o por biopsia ósea en casos de duda, conducen al diagnóstico de certeza. El tratamiento antibiótico prolongado, no inferior a 4-6 semanas, junto con desbridamiento precoz de las colecciones purulentas a fin de evitar la inestabilidad articular posterior, ofrece resultados satisfactorios2–6.
