Los miembros del género Gordonia (familia Nocardiaceae) son actinomicetos aerobios ampliamente distribuidos en la naturaleza. La mayoría de las especies han sido aisladas de fuentes ambientales como suelos, donde juegan un papel importante en la biorremediación y biodegradación de materiales orgánicos de alto peso molecular1,2. El interés del género Gordonia en biotecnología industrial y ambiental se debe a la producción de enzimas que permiten degradar hidrocarburos contaminantes de lenta biodegradación. También es útil en el tratamiento de aguas residuales. Sin embargo, esta capacidad enzimática potencia su papel como patógeno oportunista que limita su uso industrial1.
Gordonia bronchialis, previamente conocida como Rhodococcus bronchialis, es un patógeno emergente que afecta principalmente a pacientes inmunodeprimidos. Se ha aislado en muestras de esputo sin datos de una implicación clínica concluyente3. G.bronchialis se ha descrito como agente causal de osteomielitis tibial4, infección de herida esternal después de cirugía de bypass de arteria coronaria5, absceso mamario recurrente6 y bacteriemia en paciente con secuestro pulmonar7, en neonato prematuro con shunt intraventricular8, en paciente diabético con encefalopatía isquémica9 y en paciente con infección pleural10.
Se presenta el caso de una mujer de 76años, con antecedente de cirugía cardiovascular para revascularización miocárdica, con colocación de doble bypass coronario por enfermedad de doble vaso con injerto de arteria mamaria interna a descendente anterior y safena a coronaria derecha. La intervención cursó sin incidencias. Acudió a consulta para control 5semanas después de la intervención, observándose fistulización externa de la herida esternal. La paciente se controló ambulatoriamente, desde donde se envió una muestra del exudado de la herida quirúrgica. Una semana después se recibió una nueva muestra de la misma localización.
La paciente es ingresada 2semanas más tarde para desbridamiento de herida quirúrgica y tratamiento. A la exploración se encontraba eutérmica, con cicatriz de esternotomía media indurada, signos inflamatorios y puntos de sutura fistulizados. Los resultados del hemograma y pruebas bioquímicas el día del ingreso fueron normales, así como el electrocardiograma y la radiografía de tórax. La tomografía axial computarizada de tórax evidenciaba alteración de partes blandas con signos inflamatorios en la zona esternal, leve separación y acabalgamiento de los fragmentos de la esternotomía media correspondiente al cuerpo esternal, con pequeñas lesiones osteolíticas compatibles con osteomielitis. Se tomaron muestras del exudado de herida y hemocultivos seriados. Dos días después del ingreso se retiraron quirúrgicamente los alambres de la esternotomía y se enviaron al laboratorio de microbiología para su cultivo. No se tomaron muestras para anatomía patológica.
A partir de este nuevo ingreso la paciente se trató con ceftriaxona intravenosa durante 3semanas. Con este tratamiento se obtuvo mejoría clínica, aunque con ligeros síntomas de dispepsia gástrica y deposiciones diarreicas, que se controlaron con probióticos. Junto al tratamiento antibiótico se aplicó terapia de cierre de vacío asistido VAC® en la zona afectada, como coadyuvante de cicatrización y prevención de infección en el proceso de recuperación postoperatoria. Basándose en los resultados de sensibilidad antibiótica informados por el laboratorio de microbiología, se continuó con ciprofloxacino oral 2semanas más de forma ambulatoria. La evolución fue satisfactoria, con mejoría clara en la granulación de la herida y cubrimiento completo del hueso.
Las muestras de exudado de herida tomadas se cultivaron en agar sangre aeróbicamente, en agar chocolate en microaerofilia y en caldo tioglicolato, y el recipiente estéril con los alambres de esternotomía se cubrió con caldo tripticasa soja. A las 24h de incubación en las placas de las 2muestras ambulatorias del exudado de herida apenas se apreciaba inicio de crecimiento, y a las 48h se observó crecimiento de colonias secas y aspecto rugoso. Por reincubación prolongada adquirió tonalidad asalmonada, especialmente en agar chocolate, debida a la producción de carotenoides1,5. En el subcultivo del caldo con los alambres se aisló la misma cepa. Por tinción de Gram se observaron bacilos grampositivos pleomórficos de aspecto difteroide, sin ramificaciones. Microscópicamente una parte de la población bacteriana era parcialmente ácido-alcohol resistente por tinción de Ziehl-Nielsen modificada.
Bioquímicamente la cepa era positiva para la producción de catalasa, nitratorreductasa, ureasa (48h), fosfatasa alcalina, alfa-glucosidasa e hidrólisis de esculina. El biocódigo 1150004 del sistema de identificación comercial API Coryne (bioMérieux, Francia) la identificó como Rhodoccocus spp. con una probabilidad del 99,3%. Sin embargo, la morfología de la colonia no guardaba similitud con otras cepas de esta especie aisladas previamente en nuestro laboratorio.
El análisis inicial mediante MALDI-TOF (Maldi BioTyper, Brucker, Alemania) orientó a G.bronchialis, con 1.515 puntos. La identificación se repitió con extracción previa con etanol-fórmico recomendada por el fabricante, mejorando a 1.892 puntos, y de nuevo G.bronchialis era la primera opción. La identificación se confirmó mediante amplificación y secuenciación de 500pares de bases del gen 16S rRNA11. La secuencia generada se comparó con las almacenadas en GenBank (National Center for Biotechnology Information) usando el algoritmo BLAST de la página NCBI (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/). Se obtuvo un 99% de identidad con diferentes cepas de G.bronchialis, incluyendo la cepa tipo 3410.
La sensibilidad antibiótica se estudió por microdilución (MicroScan Walkaway, Siemens). Se aplicaron los criterios interpretativos del CLSI recomendados para actinomicetos aerobios12. La cepa era sensible a amoxicilina-clavulánico, ceftriaxona, ciprofloxacino, imipenem, tobramicina, linezolid y resistente a trimetoprim-sulfametoxazol. Se realizaron pruebas con E-test, pero no fue posible interpretar los resultados de concentración mínima inhibitoria. La buena sensibilidad in vitro corroboró el uso intravenoso de cefalosporinas de amplio espectro y el tratamiento ambulatorio oral con quinolonas, con cultivos de control negativos. Los hemocultivos y el cultivo de la herida tomados en el último ingreso fueron negativos.
G.bronchialis es un patógeno emergente que afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos y se asocia a menudo con cirugía cardiovascular y la presencia de catéteres3-10. En 1991 se publicó un amplio brote nosocomial de infección de herida esternal que afectó a 7pacientes, todos ellos con antecedente inmediato de cirugía a corazón abierto9. Los estudios epidemiológicos señalaban como foco la contaminación del agua de un baño utilizado para pruebas de coagulación en el quirófano, durante la operación y a intervalos mientras el paciente permanecía en la bomba bypass cardiopulmonar.
El aislamiento en el laboratorio de G.bronchialis con el procesamiento habitual de muestras invasivas no implica dificultades, siempre que se reincuben las placas más de 48h. Sin embargo, su identificación correcta no siempre es posible al no estar en la base de datos de algunos sistemas automatizados. La semejanza morfológica de las colonias con algunas especies de Nocardia es especialmente peligrosa por su diferente patrón de sensibilidad antibiótica, lo que conllevaría utilizar tratamientos inadecuados.
Según la bibliografía consultada (Medline, Embase), nuestro caso es el primero descrito en Europa y la primera descripción del uso de MALDI-TOF para la identificación de G.bronchialis. Este método representa una técnica prometedora para la identificación de patógenos inusuales.
