Agradecemos los comentarios remitidos en la carta referente a nuestro manuscrito «Infecciones producidas por Clostridium difficile»1. No obstante, debemos hacer las siguientes aclaraciones respecto a sus observaciones sobre el manejo terapéutico de la enfermedad.
Es cierto que la guía de la SHEA-IDSA de 20102 recomienda la utilización en los episodios graves-complicados (definidos por la presencia de shock o megacolon) de vancomicina a dosis de 500mg/6h v.o. o por sonda nasogástrica (SNG) junto con metronidazol 500mg/8h i.v. y enemas rectales con vancomicina. Sin embargo, no existe evidencia clínica que justifique la utilización de esta pauta. En un ensayo clínico en el que 46pacientes fueron aleatorizados a recibir 500mg vs 125mg de vancomicina cada 6h para el tratamiento de la diarrea asociada a C.difficile (DACD) no se demostraron diferencias entre ambos tratamientos en cuanto a la duración de la diarrea, la tasa de recidiva o la erradicación microbiológica3. Dado que los niveles fecales de vancomicina en los pacientes tratados con dosis de 125mg/6h superan al menos 10veces la concentración mínima inhibitoria (CMI)90 del microorganismo, no parece justificada la utilización de dosis superiores de vancomicina, tal y como se refiere en las guías de tratamiento de la sociedad europea (ESCMID)4. No obstante, como se comenta en nuestro trabajo, debido al retraso en alcanzar la luz del colon en los pacientes con íleo paralítico de la vancomicina administrada por v.o. o por SNG, se especula sobre el posible beneficio de administrar dosis superiores a 125mg/6h en estos pacientes, principalmente durante las primeras 24-48h de tratamiento, como dosis de carga5. En esta situación clínica, la administración de vancomicina mediante enemas rectales podría estar justificada2,4,6, aunque la evidencia científica sobre esta práctica terapéutica es limitada.
En relación al tratamiento de la primera recidiva, está recomendado utilizar la misma pauta del episodio inicial2,4,6. Sin embargo, es necesario reevaluar la situación clínica del paciente por si fuera conveniente utilizar una pauta alternativa en función de la gravedad clínica de la recidiva.
La fidaxomicina ha sido recientemente aprobada como tratamiento para la DACD, tras haber demostrado equivalencia respecto a la vancomicina en las tasas de curación al finalizar el tratamiento de 10días, y superioridad de respuesta global a los 28días de la finalización del tratamiento, debido a la reducción de las tasas de recurrencia7,8. Por este motivo ha sido incluida en el algoritmo terapéutico como alternativa a considerar la vancomicina, en función de las indicaciones establecidas en cada centro. En la revisión no se menciona su indicación en el caso de episodios graves complicados con shock, íleo o megacolon tóxico, en los que no es posible, por la situación clínica del paciente, administrar un tratamiento efectivo solo por v.o. Coincidimos con los autores de la carta en que no hay suficiente evidencia que apoye su indicación en estos pacientes, debido a la exclusión de los mismos en los estudios publicados7,8.
Por último, respecto a la posibilidad de asociar probióticos como tratamiento adyuvante en las recidivas, es cierto que la experiencia respecto a su utilidad, en asociación al tratamiento convencional, es limitada9, y que existe el riesgo potencial de fungemia en pacientes inmunocomprometidos y con catéteres centrales10. Por ello, en caso de utilizar estos fármacos, deberán evaluarse cuidadosamente sus potenciales riesgos y beneficios.
