Fundamentos. Describir las características de la osteomielitis vertebral (OV) en nuestro medio, y comparar la OV piógena (OVP) y la OV no piógena (OVNP).
Métodos: Estudio retrospectivo de los pacientes diagnosticados de OV en nuestro hospital entre enero de 1992 y diciembre de 1998.
Resultados: Identificamos un total de 40 pacientes con OV: 17 (42,5%) con OV tuberculosa, 12 (30%) con OVP, 10 (25%) con OV brucelar y 1 (2,5%) con OV por Candida albicans. La edad media fue 52,9 años, y el 75% de los pacientes fueron varones. Sólo en un 20% de los casos hubo inmunosupresión conocida. El 55% de los pacientes presentó fiebre/febrícula y el 95% dolor vertebral. Las localizaciones más frecuentes fueron lumbar (67,5%) y dorsal (27,5%). Un 67,5% de los casos presentó uno o varios abscesos paravertebrales o epidurales, y un 27,5% compresión medular. El 40% de los pacientes tuvo una velocidad de sedimentación globular (VSG) elevada y el 27,5% leucocitosis. Las secuelas tras completar tratamiento ocurrieron en el 40% de los pacientes, con dolor vertebral residual en el 37,5%. En la OVP encontramos un tiempo de evolución más corto, y una mayor frecuencia de fiebre/febrícula y de leucocitosis que en la OVNP.
Conclusiones: La causa más frecuente de OV en nuestro medio es la tuberculosis. La OV se presenta fundamentalmente en varones mayores de 50 años, sin inmunosupresión conocida, y se localiza casi exclusivamente en columna lumbar o dorsal. La ausencia de fiebre/febrícula, leucocitosis o elevación de la VSG no excluye el diagnóstico de OV. Las secuelas tras completar tratamiento son relativamente frecuentes, y consisten en la mayoría de los casos en dolor vertebral residual. Existen algunas diferencias en las características de la OVP y de la OVNP, que pueden ayudar en el diagnóstico diferencial de ambas entidades.
Background: To describe the features of vertebral osteomyelitis (VO) in our area, and to compare piogenic VO (PVO) and non-piogenic VO (NPVO).
Methods: Retrospective study of patients with VO diagnosed in our hospital between january 1992 and december 1998.
Results: We identify 40 patients with VO: 17 (42.5%) with tuberculous VO, 12 (30%) with PVO, 10 (25%) with brucellar VO and 1 (2.5%) with a VO caused by Candida albicans. The mean age was 52.9 years, and 75% of patients were male. Only a 20% of cases had a known immunosuppression. Fever/febricule was present in 55% of patients and vertebral pain in 95%. The more frequent locations were lumbar (67.5%) and dorsal (27.5%). One or more paravertebral or epidural abscesses were present in 67.5% of cases and spinal cord compression was present in 27.5%. An elevated erythrocyte sedimentation rate (ESR) was present in 40% and leukocytosis in 27.5%. Sequelae after complete treatment occurred in 40% of patients, with residual vertebral pain in 37.5%. There was a shorter clinical course and a higher frequency of fever/febricule and leukocytosis in PVO than in NPVO.
Conclusions: In our area the more frequent etiology of VO is tuberculosis. VO occurs predominantly in males older than 50 years, without known immunosuppression, and almost exclusively with lumbar or dorsal locations. The absence of fever/febricule, leukocytosis or elevated ESR do not exclude the diagnosis of VO. Sequelae after complete treatment are relatively frequent, fundamentally residual vertebral pain. There are some differences in the features between PVO and NPVO, which may aid in the differential diagnosis of both entities.
Introducción
La osteomielitis vertebral (OV) es una infección infrecuente, aunque su incidencia parece haber aumentado en las últimas décadas debido al mayor número de pacientes con enfermedades crónicas debilitantes, inmunosupresión o ancianos, y a la frecuente realización de cirugía o técnicas invasoras sobre la columna vertebral1-9. La OV es una infección potencialmente peligrosa, que requiere tratamiento quirúrgico en un porcentaje no despreciable de casos y que causa secuelas funcionales importantes y hospitalizaciones prolongadas1-9. El cuadro clínico de la OV es bastante inespecífico, lo que a veces dificulta el diagnóstico1,3. En un 30%-70% de los casos es necesaria la realización de pruebas diagnósticas invasoras, y a pesar de ello el diagnóstico etiológico no siempre se consigue1-3,7. Se han publicado sólo algunos estudios en los que se comparan las características y los resultados tras completar tratamiento de las distintas formas de OV4,5,8-10.
Los objetivos del presente estudio son describir las características y los resultados tras completar tratamiento médico o médico-quirúrgico de nuestra serie de casos de OV en los últimos años, además de comparar los grupos de OV piógena (OVP) y OV no piógena (OVNP), en un intento de encontrar diferencias que pueden ser de ayuda en el diagnóstico diferencial de ambas entidades, y orientar el tratamiento empírico en espera de un diagnóstico microbiológico definitivo o en aquellos casos en los que no se consigue este diagnóstico definitivo.
Pacientes y métodos
Realizamos un estudio retrospectivo de los pacientes diagnosticados de OV en el Hospital Infanta Cristina de Badajoz, hospital regional de la comunidad autónoma de Extremadura (cuyos servicios de Traumatología y de Neurocirugía son de referencia para toda la comunidad autónoma), entre enero de 1992 y diciembre de 1998. El diagnóstico de OV se estableció por la presencia de un cuadro clínico compatible (dolor vertebral de características inflamatorias, fiebre/febrícula, y/o dolor vertebral a la exploración física) y la demostración por técnicas de imagen de alteraciones sugerentes de espondilitis11. El diagnóstico de OVP se estableció por la presencia de un cuadro clínico-radiológico de OV acompañado de: a) aislamiento de un microorganismo piógeno en el cultivo de las muestras vertebrales o paravertebrales obtenidas mediante biopsia y/o punción-aspiración, y/o en los hemocultivos, o b) exclusión por los datos clínicos, microbiológicos y anatomo-patológicos de otras causas de OV, con respuesta favorable a tratamiento antibiótico empírico. Bajo la denominación de OVNP incluimos la OV tuberculosa y la OV brucelar, excluyendo la OV fúngica. El diagnóstico de OV tuberculosa se estableció por: a) el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis en el cultivo en medio de Löwenstein-Jensen de las muestras vertebrales o paravertebrales obtenidas mediante biopsia y/o punción-aspiración, o b) la presencia de un cuadro clínico-radiológico de OV acompañado de respuesta al tratamiento antituberculoso. El diagnóstico de OV brucelar se estableció por: a) el aislamiento de Brucella spp. en las muestras vertebrales o paravertebrales obtenidas mediante biopsia y/o punción aspiración, o b) la existencia de un cuadro clínico-radiológico de OV y serología compatibles (seroaglutinación de Wright >1/160, inmunofluorescencia indirecta >1/100, prueba de Coombs anti-Brucella >1/320), acompañado de respuesta al tratamiento anti-Brucella.
Se recogieron las características clínicas (edad, sexo, causas conocidas de inmunosupresión, tiempo de evolución de la clínica hasta el momento del diagnóstico, presencia de fiebre/febrícula, dolor vertebral de características inflamatorias y síndrome constitucional, hiporexia, astenia y/o pérdida de más del 10% del peso corporal inicial, localización vertebral, existencia de alteraciones radiológicas sugerentes de discitis y abscesos paravertebrales o epidurales, afectación de más de dos cuerpos vertebrales, y compresión medular) y las características analíticas (hemoglobina, recuento leucocitario, y velocidad de sedimentación globular [VSG]) en el momento del diagnóstico, así como la necesidad de tratamiento quirúrgico y la ocurrencia de secuelas tras completar tratamiento médico o médico-quirúrgico.
Las características numéricas se expresaron como media ± desviación estándar. El análisis estadístico se realizó mediante el programa EPI-INFO 5.01 utilizando la prueba *2 corregida por Yates o la prueba exacta de Fisher, cuando alguno de los valores esperados fue menor de 5, para la comparación de proporciones, y la prueba de la «t» de Student para la comparación de medias. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
Resultados
Identificamos 40 pacientes con el diagnóstico de OV en el período estudiado. Las etiologías de nuestra serie de casos de OV se describen en la tabla 1. La edad media de los pacientes fue 52,5 años (rango 16-83 años), y un 60% tuvieron una edad igual o superior a 50 años. El 75% fueron varones. Sólo en un 20% de los casos encontramos una causa conocida de inmunosupresión: infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en tres casos, diabetes mellitus tipo 2 en dos casos, cirrosis hepática en un caso, etilismo crónico en un caso y mieloma múltiple en un caso. Sólo en un caso de OVP existió antecedente de cirugía previa sobre la columna vertebral. Dieciséis casos (40%) presentaron secuelas tras completar tratamiento médico o médico-quirúrgico: trece casos quedaron con dolor vertebral residual, un caso con déficit motor residual y dos casos con dolor vertebral y déficit motor residuales. El resto de las características clínicas y analíticas de nuestra serie de casos de OV se describen en las tablas 2 y 3.
Comparamos las características de la OVP y de la OVNP, excluyendo el caso de OV por Candida albicans. Encontramos un tiempo de evolución más corto de la clínica hasta el momento del diagnóstico en la OVP (2,8 ± 1,8 frente a 23,9 ± 20,6 semanas; p = 0,001). En la OVP hubo una mayor frecuencia de fiebre/febrícula (100% frente al 33,3%; p = 0,0005), un recuento leucocitario mayor (10.330 ± 3.966 frente al 6.563 ± 2.160 leucocitos/mm3, p = 0,03) y una mayor frecuencia de leucocitosis (66,5% frente al 11,1%; p = 0,004). La OVNP se localizó con mayor frecuencia en columna dorsal (37% frente al 0%, p = 0,01). Existieron otras diferencias, aunque sin alcanzar significación estadística, en las características clínicas y analíticas de la OVP y de la OVNP (tablas 4 y 5).
Discusión
La causa más frecuente de OV en nuestra serie fue la tuberculosis. En la tabla 1 se comparan las etiologías de nuestra serie con las de otras dos series españolas. La tuberculosis y la brucelosis son endémicas en nuestro medio, lo que evidentemente condiciona la distribución de etiologías de la OV. Un 5%-15% de los casos de tuberculosis extrapulmonar corresponden a formas osteoarticulares12,13. La OV tuberculosa es la forma más frecuente de tuberculosis osteoarticular12,13. La OV brucelar se presenta en un 6%-12% de los casos de brucelosis14-16. En la amplia serie de Colmenero et al, la etiología más frecuente de OV fue la brucelosis8, mientras que en la serie de Belzunegui et al, como en la nuestra, la etiología más frecuente fue la tuberculosis9. Por el contrario, en estudios de otras zonas geográficas europeas, la OV brucelar es una rareza5. El microorganismo causal más frecuente en la OVP en nuestro estudio fue Staphylococcus aureus, como en la mayoría de los estudios previos4-6,8,9,17.
La OV se presenta en la mayoría de los estudios, incluido el nuestro, con mayor frecuencia en varones mayores de 50 años. La edad media de nuestros pacientes fue algo mayor en el grupo de OVNP y un porcentaje mayor de pacientes con OVNP tuvieron una edad igual o superior a 50 años en el momento del diagnóstico, aunque estas diferencias no alcanzaron significación estadística. La existencia de inmunosupresión conocida, incluida la infección por el VIH, fue infrecuente en nuestra serie. Es la OVP la que fundamentalmente se ha asociado con la presencia de diabetes mellitus, infección por el VIH y/o consumo de drogas por vía parenteral1-9,17. No obstante, en nuestro estudio no encontramos diferencias significativas en la frecuencia de inmunosupresión o infección por el VIH entre los grupos de OVP y OVNP. El tiempo de evolución de la clínica hasta el momento del diagnóstico fue similar en nuestro estudio al descrito en otros de nuestro medio5,8,9. Como en la mayoría de las series, este tiempo de evolución fue significativamente más corto en nuestros pacientes con OVP que en aquellos con OVNP5,8,9, probablemente debido a la mayor expresividad clínica de la OVP. La fiebre o febrícula frecuentemente están ausentes en la OV4,5,8,9. En nuestro estudio un 45% de los pacientes no presentaron fiebre o febrícula. Sin embargo, en la OVP es casi constante la existencia de fiebre o febrícula, y al igual que en nuestra serie se ha descrito una mayor frecuencia de fiebre o febrícula en la OVP que en la OVNP5,8,9. Debemos destacar que dos de nuestros pacientes no presentaron dolor vertebral en el momento del diagnóstico. La ausencia de dolor vertebral es excepcional en la OV5,8,9. La presencia de síndrome constitucional en nuestros pacientes fue relativamente rara, y fue más frecuente en la OVNP que en la OVP, aunque esta diferencia no alcanzó significación estadística.
La localización más frecuente en nuestra serie fue la lumbar, de forma similar a otros estudios de nuestro entorno geográfico5,8,9. Destacamos que la localización dorsal fue significativamente más frecuente en nuestro grupo con OVNP que en el grupo con OVP, hecho ya descrito en la OV tuberculosa, que puede explicarse por la extensión de M. tuberculosis por vía linfática a la columna dorsal desde pulmón, pleura y ganglios mediastínicos8. La ocurrencia de uno o varios abscesos paravertebrales y/o epidurales fue frecuente en nuestra serie, y no encontramos diferencia entre la OVP y la OVNP. Por el contrario, Colmenero et al han descrito una mayor frecuencia de abscesos paravertebrales y/o epidurales en la OV tuberculosa8. Todos nuestros casos de OV tuvieron evidencia de discitis en las pruebas de imagen conforme con la descripción clásica de las espondilitis infecciosas. No obstante, por ejemplo en una serie francesa de las últimas dos décadas, la mitad de los casos de OV tuberculosa no presentaron evidencia de discitis, si bien dos tercios del total de los casos fueron inmigrantes, lo que puede se reflejo de un comportamiento distinto en otros grupos étnicos13. La afectación de más de dos cuerpos vertebrales fue rara en nuestra serie y con similar frecuencia en la OVP y la OVNP, como en otras series5,8,9. La presencia de compresión medular en nuestros pacientes con OV no fue rara, sin diferencias significativas en su frecuencia en la OVP y en la OVNP, aunque fue algo más frecuente en la OV tuberculosa que en la OV brucelar y en la OVP (35,2% frente al 20% y 25%, respectivamente; p > 0,05).
Un alto porcentaje de nuestros pacientes con OV no tuvieron anemia, leucocitosis ni una VSG elevada, por lo que la ausencia de estas alteraciones analíticas no excluye el diagnóstico de OV. Los datos bioquímicos y hematimétricos parecen no tener gran valor en el diagnóstico diferencial de la OV1,3. No obstante, la presencia de leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda es más frecuente en la OVP4,8,9. En nuestra serie encontramos una frecuencia similar de anemia en la OVP y en la OVNP. La leucocitosis fue más frecuente y el recuento leucocitario mayor de manera significativa en la OVP que en la OVNP. Por el contrario, la frecuencia de una VSG elevada fue similar en ambos grupos, aunque la media de la VSG fue mayor en la OVP, pero sin alcanzar significación estadística.
El pronóstico de la OV depende en gran medida de un diagnóstico precoz y de la instauración de un tratamiento específico1,3. El tratamiento quirúrgico en la OV está indicado generalmente en los casos con déficit neurológico intenso, inestabilidad de la columna, absceso de gran tamaño y/o fallo del tratamiento médico1,3. La necesidad de tratamiento quirúrgico fue algo más frecuente en la OVNP que en la OVP en nuestra serie, lo que coincide con la descripción previa de una mayor frecuencia de necesidad de cirugía en la OV tuberculosa8,9. Las secuelas tras completar tratamiento médico o médico-quirúrgico fueron relativamente frecuentes en nuestra serie, y consistieron fundamentalmente en dolor vertebral residual, siendo el déficit motor residual raro. Tanto el dolor vertebral residual como el déficit motor residual fueron más frecuentes en la OVNP que en la OVP, diferencia que sin embargo no alcanzó significación estadística. El dolor vertebral residual fue más frecuente en nuestra serie en la OV brucelar que en la OV tuberculosa y en la OVP (60% frente al 35,2% y 25%, respectivamente; p > 0,05).
En conclusión, la causa más frecuente de OV en nuestro medio es la tuberculosis. La OV se presenta fundamentalmente en varones mayores de 50 años, sin inmunosupresión conocida, y se localiza casi exclusivamente en columna lumbar o dorsal. La ausencia de fiebre o febrícula, leucocitosis o elevación de la VSG no excluye el diagnóstico de OV. Las secuelas tras completar tratamiento son relativamente frecuentes, y consisten fundamentalmente en dolor vertebral residual. Existen algunas diferencias en las características de la OVP y de la OVNP, que pueden ser de ayuda en el diagnóstico diferencial de ambas entidades, y orientar el tratamiento empírico en espera de un diagnóstico microbiológico definitivo o en aquellos casos en los que no se consigue este diagnóstico definitivo. Por último, debemos reseñar que el que no se haya alcanzado significación estadística en nuestro estudio en algunas de las diferencias observadas entre la OVP y la OVNP podría ser debido a que nuestra serie no sea lo suficientemente amplia.
