Fundamento. El coste del tratamiento de las infecciones respiratorias adquiridas en la comunidad es una variable importante en el conjunto del gasto sanitario en España. El objetivo de este trabajo es evaluar los costes sanitarios directos relacionados con el tratamiento de pacientes afectos de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o pacientes con exacerbación aguda de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EABC) debida a infección, empleando diversas opciones terapéuticas, e identificar los factores determinantes de dichos costes.
Métodos. Modelo básico de análisis de decisión, que incluye las probabilidades de las distintas opciones derivadas de la literatura, complementadas con la opinión de ocho expertos (técnica Delphi). Se compararon cuatro tipos de antibióticos (macrólidos, beta-lactámicos, fluorquinolonas y cefalosporinas) en dos grupos de pacientes: pacientes afectos de NAC sin criterios de ingreso hospitalario inicial y pacientes con EABC debida a infección. El contexto y perspectiva del análisis fueron los del Sistema Nacional de Salud. Se han contabilizado los costes directos (antibióticos, visitas ambulatorias, ingresos, pruebas complementarias). Los costes indirectos no se han considerado. El coste final analizado utiliza como medida de evaluación final el coste medio por paciente tratado. Los resultados se calcularon empleando la técnica del análisis inverso. Se practicaron análisis de sensibilidad, considerando variaciones en parámetros clínicos relevantes.
Resultados. 1. Pacientes con NAC: la hospitalización, asociada directamente con la efectividad de la opción antibiótica empírica inicial, es el componente principal del coste por paciente (50%-70% del total). Los costes del tratamiento antibiótico empírico suponen el 2%-13% del coste total.
2. Pacientes con EABC: las visitas ambulatorias son el componente principal del coste (49%), aunque la necesidad de hospitalización tiene una importancia similar (40%-51%). Los costes de adquisición del tratamiento antibiótico inicial suponen del 4% al 28% del coste total. La efectividad clínica de la primera opción antibiótica es el factor determinante de la relación coste- efectividad.
Conclusión. El modelo indica que los costes de adquisición del antibiótico empírico inicial suponen una pequeña proporción del coste total del tratamiento de las infecciones respiratorias bajas. La efectividad clínica del antibiótico empírico inicial es la variable principal que determina el coste final medio por paciente atendido. Las opciones terapéuticas con mejor relación coste-efectividad en el tratamiento de las infecciones respiratorias en España deben elegirse para redu
cir el riesgo de fracaso tras el tratamiento antibiótico inicial, y no en función del coste de adquisición de estos fármacos.Background. Cost of treatment of community-acquired infections in Spain is an important factor in overall health expenditures. The aim of this study was to assess the direct health costs related with the treatment of patients with community-acquired pneumonia (CAP) and acute exacerbations of chronic bronchitis (AECB) due to infection, using different antibiotic options, and to identify main cost drivers.
Methods. A basic decision analysis model was developed, including probabilities estimation derived from the literature review, supplemented when needed by the opinion of a panel of 8 Spanish physicians (Delphi technique). Four groups of antibiotics were included (macrolides, beta-lactam, fluoroquinolones and cephalosporins) in two different groups: patients with CAP without hospital admission criteria and patients with AECB due to respiratory infection. The analytic horizon and the perspective used were those of the Spanish National Health Service. Direct cost were assessed (drugs, outpatient visits, hospital admissions, diagnostic tests). Indirect cost were not included in the model. Final costs uses as main outcome measure the average cost per patient treated. All results were calculated following a fold-back technique. Sensitivity analysis were included allowing for variations in several clinically relevant parameters.
Results: 1. Patients with CAP: Hospital admissions, directly related to the effectiveness rate of initial empirical antibiotic therapy, were the main cost driver (50%-70%). Acquisition costs of initial antibiotic therapy only account for 2%-13% of total costs.
2. Patients with AECB: Outpatient visits are the main cost driver for these group of patients (49% of total costs). Hospital admission costs are also an important cost driver (40%-51% of total costs). Acquisition costs of initial antibiotic therapy account for 4%-28% of total costs. Clinical effectiveness of first antibiotic option is the main variable regarding the cost-effectiveness rate.
Conclusion. The model here presented showed that acquisition costs of first empirical antibiotic therapy are only a small proportion of total costs related with the management of community acquired lower respiratory tract infections in Spain. The clinical effectiveness rate of the first antibiotic used is the main variable which determines the final average cost per patient cured. For patients with lower respiratory tract infections the therapeutic option with a better cost-effectiveness ratio must be chosen, in order to minimize the risk of therapeutic failure after first line therapy, and should not be selected only by its lower acquisition costs.
Introducción
Las infecciones del tracto respiratorio inferior, tanto la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) como la sobreinfección respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), o exacerbación aguda de la bronquitis crónica debida a infección (EABC), son las enfermedades infecciosas más frecuentes en adultos en los países desarrollados1,2. Su mortalidad, morbilidad y el coste sanitario que comportan son muy importantes3. Estas infecciones han sido objeto de numerosos estudios epidemiológicos, clínicos y microbiológicos. Sus distintas posibilidades etiológicas, la valoración de criterios de gravedad que aconsejan el ingreso hospitalario, y las diferentes opciones terapéuticas posibles han sido recientemente revisadas4. En concreto, el tratamiento antibiótico de la NAC ha sido objeto de especial atención, con la publicación de directrices y guías para su elección5,6, que incluyen análisis posteriores7. El patrón epidemiológico local, y en especial, los niveles crecientes de resistencia antibiótica son dos factores fundamentales para decidir el tratamiento antibiótico empírico a emplear en estos casos.
En el momento de la toma de decisiones clínicas, interesa disponer de estudios de efectividad, que permitan responder a la incógnita de qué es más probable que suceda al aplicar un tratamiento en condiciones habituales, y de estudios de eficiencia, en los que se incluyan, junto a la efectividad, parámetros de coste.
La selección adecuada de un tratamiento antibiótico con una buena relación entre coste y efectividad no sólo se basa en los costes de adquisición del fármaco, sino en su efectividad clínica, duración del tratamiento, vía de administración, patrones de resistencia y sensibilidad, reacciones adversas y posibilidad de fracasos terapéuticos.
El objetivo de este estudio es evaluar los costes sanitarios directos relacionados con el tratamiento de pacientes afectos de NAC o EABC, empleando diversas opciones terapéuticas, e identificar los factores determinantes de dichos costes.
Método
Para estimar el coste del tratamiento de estas infecciones se construyó un modelo básico de análisis de decisión8. Éste es un método sistematizado para la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre. Para ello se desarrolló un árbol de decisión (Apéndice, fig. 1) en el que se estructura la secuencia temporal lógica del tratamiento en estos pacientes, basándose en un modelo previamente validado9. Para valorar las distintas probabilidades asignadas a cada opción analizada se efectuó, en todos los casos, una aproximación doble. Por una parte, si existían datos en la literatura biomédica revisada (MEDLINE 1995-1998), éstos se incorporaron al modelo. Por otra parte, estos datos y todas aquellas opciones de decisión en las que los datos publicados carecían de detalle o validez externa suficiente, o eran inexistentes, fueron sometidas a la valoración y opinión sistematizada (mediante una técnica Delphi modificada) de ocho médicos independientes (cuatro especialistas en Neumología y cuatro médicos de Atención Primaria) con práctica clínica activa en España, a los que se solicitó la asignación de probabilidades en el árbol de decisión empleado en dos rondas. La segunda ronda de valoración se realizó incluyendo los resultados de la primera, para su eventual revisión y adaptación individual a los valores medios del grupo.
El análisis aquí presentado se limita a dos tipos de pacientes:
1. Pacientes con NAC (definiciones estándar), menores de 65 años, sin enfermedad de base grave que indique el ingreso hospitalario (ausencia de enfermedad hepática crónica, insuficiencia cardíaca grave, accidente vascular cerebral, insuficiencia renal o cáncer) y sin signos clínicos de gravedad (confusión, taquipnea grave o insuficiencia respiratoria aguda grave, hipotensión o shock, fracaso agudo de la función de cualquier órgano o sistema)4-6.
2. Pacientes con EPOC (definiciones estándar) que presentasen un promedio habitual de más de cuatro descompensaciones anuales, en los que estuviese indicado considerar el inicio de tratamiento antibiótico (presencia de dos de los signos o síntomas siguientes: aumento de la disnea, aumento de la producción de esputo, o aparición de características purulentas en el mismo)10.
Las opciones terapéuticas comparadas fueron: macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina, roxitromicina), fluorquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino), cefalosporinas (cefuroxima, ceftriaxona), y betalactámicos (penicilina, amoxicilina, amoxiclina-clavulánico). Se consideró el número de veces que cada uno de los antibióticos mencionados era citado como primera opción en cada grupo, a los efectos de establecer un coste medio por grupo de antibióticos. Así, por ejemplo, si el 65% de los médicos indicaba que, dentro del grupo de los betalactámicos, su primera opción era amoxicilina-clavulánico y para el 35% restante ésta era penicilina-procaína, se calcularon los costes del grupo betalactámicos de acuerdo con el peso relativo de estas opciones: [(0,65 x precio medio dosis diaria definida amoxicilina-clavulánico) + (0,35 x precio medio dosis diaria definida penicilina G-procaína)]x duración media del tratamiento en días = coste medio del tratamiento del grupo betalactámicos.
El horizonte analítico cubría el período comprendido entre la decisión de iniciar tratamiento antibiótico empírico en el medio ambulatorio hasta la curación o fracaso clínico tras una tercera opción antibiótica empleada en régimen hospitalario.
El contexto del análisis fue el Sistema Nacional de Salud (SNS). Ésta fue también la perspectiva empleada, por considerarla más próxima a la perspectiva social, dada la cobertura universal actual y modo de financiación público del SNS en España.
Para el cálculo de los costes asociados con la hospitalización y visitas ambulatorias se ha empleado la Unidad Ponderada de Asistencia (UPA) del Insalud (tarifas de 1996)11. Los precios de adquisición de los fármacos comercializados se han considerado según los p.v.p. vigentes en 1998. Los costes indirectos (por ejemplo, pérdida de días de trabajo) no se han considerado, al no ser relevantes desde el punto de vista del coste para el SNS. El coste analizado utiliza como medida de evaluación final el coste medio en pesetas de 1998 por paciente tratado.
Descripción del árbol de decisión básico
El modelo asume que la primera decisión consiste en la indicación de tratamiento antibiótico empírico en el medio extrahospitalario, sin efectuar pruebas diagnósticas especiales, salvo una radiografía simple de tórax y un hemograma. El paciente puede responder clínicamente bien al tratamiento y curarse (probabilidad P1, eficacia-efectividad clínica). En aquellos pacientes que no responden bien (persistencia de la fiebre) (probabilidad 1-P1) tras 3-5 días de tratamiento, se plantea la posibilidad de cambiar de antibiótico y obtener respuesta clínica favorable (probabilidad 1-P2) o bien remitir al paciente a una consulta especializada con eventual ingreso hospitalario y curación (probabilidad P2). Un porcentaje bajo de pacientes presentará evolución desfavorable, con fracaso terapéutico y fallecimiento en el hospital (P3). En el caso de que la segunda opción terapéutica ambulatoria sea ineficaz, se asume que los pacientes serán siempre ingresados en el hospital, con curación en un porcentaje alto de casos (P4) o fracaso terapéutico y fallecimiento (P5) en una baja proporción. Las probabilidades estimadas por el panel de expertos (P2, P3, P4 y P5) se recogen en la tabla 1 del Apéndice. La probabilidad de eficacia clínica de los fármacos (P1) se obtuvo de la revisión de la literatura (MEDLINE) y de las estimaciones del panel de expertos (Apéndice, tabla 2).
Análisis inverso
Los resultados del modelo económico se calcularon empleando la técnica del análisis inverso (fold back). Esta técnica, empleada habitualmente en circunstancias similares, supone que los costes totales se obtienen en orden inverso del empleado en el desarrollo del árbol de decisión. Los costes totales de un modo de decisión incluyen los costes de todas sus ramas. Este tipo de análisis representa la media de los costes de todos los posibles resultados clínicos y opciones terapéuticas, relativizados de acuerdo con sus probabilidades respectivas.
Análisis de sensibilidad
Los análisis de sensibilidad básicos se obtuvieron a partir de la modificación de las asunciones clínicas y económicas del modelo para comprobar la estabilidad del mismo en un intervalo amplio de posibles valores. El análisis de sensibilidad principal se refiere a variaciones en la efectividad clínica de la primera opción antibiótica empírica empleada, considerando posibles valores de efectividad desde el 50% al 100%.
Resultados
Pacientes con neumonía adquirida en la comunidad
Los resultados del modelo económico para este grupo de pacientes se resumen en la tabla 1 y figuras 1a y 1b. Los costes totales se expresan según dos valores: los obtenidos a partir de las probabilidades de efectividad estimados por el panel de expertos y los obtenidos a partir de los datos de eficacia (y en su caso, efectividad) publicados. En esta situación, el tratamiento con antibióticos betalactámicos es la opción con mejor relación coste-efectividad. La hospitalización, asociada directamente con el porcentaje de efectividad de la opción antibiótica empírica inicial, es el componente principal del coste por paciente, oscilando entre el 50% y el 70% del total. Los costes de adquisición del tratamiento antibiótico empírico inicial suponen solamente una pequeña fracción (2%-13%) del coste total.
La efectividad clínica del tratamiento antibiótico empírico inicial es el factor determinante de la relación coste-efectividad. Los análisis de sensibilidad muestran claramente (fig. 2) que el índice de efectividad clínica de la opción antibiótica inicial es el que mayor impacto tiene en la variación del coste medio por paciente. Así, por ejemplo, un descenso del 90% al 80% en la efectividad clínica de los macrólidos como antibióticos empíricos iniciales en pacientes con NAC supone un aumento en los costes de casi un 50%.
Pacientes con exacerbación aguda de la bronquitis crónica
Los resultados del modelo económico para este grupo de pacientes se resumen en la tabla 2 y figuras 3a y 3b. El tratamiento con macrólidos es la opción con mejor relación coste-efectividad. Las visitas ambulatorias son el componente principal del coste para este grupo de pacientes (49%), mientras que la necesidad de hospitalización tiene una importancia prácticamente similar a la de las visitas (40%-51%) para los otros grupos de antibióticos. Los costes de adquisición del tratamiento antibiótico empírico inicial suponen una fracción del coste total (4%-28%) más importante que en pacientes con NAC.
La efectividad clínica de la primera opción antibiótica empírica es el factor determinante de la relación coste- efectividad final. Este resultado se confirma al emplear los análisis de sensibilidad (fig. 4). Los valores del coste total obtenidos a partir de los índices de eficacia identificados tras la revisión de la literatura se aproximan mucho a los obtenidos a partir de los indicados por el panel de expertos consultados.
Discusión
El modelo presentado indica que los costes de adquisición del antibiótico empírico inicial suponen una pequeña proporción del coste total asociado al tratamiento de las infecciones respiratorias bajas (NAC y EABC) en España.
El índice de efectividad clínica del antibiótico empírico inicial es la variable principal que determina el coste final por paciente atendido. Por ello, resulta razonable considerar que las opciones de tratamiento con una mejor relación coste-efectividad en el tratamiento de las infecciones respiratorias en España deben elegirse para reducir al mínimo el riesgo de fracaso terapéutico tras el tratamiento antibiótico empírico inicial, y no especialmente en función del coste de adquisición de estos fármacos.
Los modelos económicos se han empleado para evaluar las consecuencias y costes de diversas opciones terapéuticas en pacientes afectos de infecciones respiratorias bajas9,12,13. Backhouse et al determinaron que los antibióticos con menor precio de adquisición no eran necesariamente las opciones terapéuticas de primera línea con mejor relación coste-efectividad9,12.
Una de las decisiones más importantes que el médico debe tomar ante un paciente con NAC hace referencia a la elección del antibiótico empírico a emplear. Esta decisión es la que mayor impacto tiene en el coste final del tratamiento, al estar la eficacia del tratamiento de primera línea directamente relacionada con el coste total del proceso14. También deberá valorar la posibilidad de efectuar tratamiento en régimen ambulatorio o en régimen de ingreso hospitalario. En el estudio PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team) desarrollado en los EE.UU., que incluyó 2.225 pacientes con NAC, 927 pacientes (41%) fueron tratados ambulatoriamente. La frecuencia de complicaciones, otro factor importante en el manejo de pacientes afectos de NAC, oscila entre el 0% y el 23,3%, aunque en un metaanálisis reciente no es posible distinguir esta frecuencia según los pacientes fuesen tratados ambulatoriamente o ingresaran15. En cualquier caso, los resultados de múltiples estudios indican que el criterio clínico prevalece en el momento de decidir el tratamiento e ingreso hospitalario de un paciente afecto de NAC4,16.
Los costes de hospitalización son el factor principal del coste total del tratamiento de estos pacientes, situándose en el 40%-50% en nuestro país, cifra similar a la observada en Francia (60%) para pacientes con EABC17.
Un documento reciente analizaba las distintas directrices para el tratamiento de la NAC existentes en cuatro países europeos (incluyendo España), y recomendaba el empleo de penicilina o un macrólido en pacientes con NAC sin criterios de gravedad18, opción también respaldada por la SEPAR19. Algunos autores consideran que la elección de un macrólido como tratamiento de la NAC en España debería acompañarse siempre de la adición de un betalactámico oral, dado el nivel de resistencias de Streptococcus pneumoniae (alrededor del 15%) a los macrólidos de 14-15 átomos20. Un aspecto adicional importante a considerar es que, en general, el tratamiento ambulatorio de la NAC es consistente con las preferencias de los pacientes, que valoran mejor esta opción que el ingreso hospitalario convencional21. Asimismo, se han ensayado con éxito programas de ingreso corto con tratamiento antibiótico parenteral y tratamiento oral ambulatorio posterior en pacientes con NAC22.
El consumo de antibióticos en España es elevado, especialmente en el medio ambulatorio, pero el índice de cumplimiento del tratamiento antibiótico prescrito es bajo (58%). No es de extrañar pues que la variabilidad de los resultados clínicos en pacientes con NAC sea notable23.
Garrelts y Herrington3 indican seis posibles vías para reducir el coste del tratamiento de las infecciones respiratorias: comunicar a los médicos prescriptores el coste de las opciones terapéuticas, realizar estudios farmacoeconómicos de las diversas alternativas, emplear monoterapia en lugar de combinaciones, recomendar tratamiento oral siempre que sea posible, cambiar de tratamiento parenteral a oral en las mismas circunstancias e intentar tratar a los pacientes sin necesidad de ingresar en el hospital.
La introducción en el mercado de nuevas opciones antibióticas, como algunas quinolonas, puede suponer una alternativa adecuada al tratamiento convencional actual. Algunos de estos fármacos ya han sido incluidos en recomendaciones recientes, especialmente considerando los niveles de resistencia de S. pneumoniae a penicilina y cefalosporinas o macrólidos5,24-26. Su coste de adquisición es, sin embargo, superior al de varias de las opciones más clásicas, por lo que debería disponerse de más y mejor información antes de tomar decisiones finales en este sentido. El índice de efectividad clínica del antibiótico empírico es la variable principal que condiciona el coste final. Apéndice
