Paciente mujer de 63 años, sin antecedentes médicos de interés, que acudió a consulta por presentar 12 lesiones cutáneas de diferente tamaño y evolución, localizadas en parte posterior del tórax, el antebrazo, el glúteo y la pierna (en el hemicuerpo derecho) de 6 meses de evolución. La lesión de mayor tamaño (situada en el antebrazo) medía 5cm y la más pequeña (situada en la espalda) medía 0,5cm. Las lesiones mayores presentaban una zona central granulosa, exudativa, con un borde exterior enrojecido y elevado. La paciente refería que las lesiones habían comenzado unos 6 meses antes, tras un viaje a Marruecos, y las relacionaba con múltiples picaduras de insectos no identificados sufridas durante su visita a la ciudad de Merzouga, situada en el área presahariana del sureste del país, próxima a la frontera con Argelia. Las lesiones habonosas de las picaduras evolucionaron de manera tórpida, aumentando su tamaño de manera progresiva. Algunas de ellas presentaron una ulceración central supurativa con eritema en el borde, y las de mayor tamaño, sobreinfección bacteriana con dolor intenso (figs. 1 y 2). No había presentado fiebre ni malestar general. La paciente consultó a diferentes médicos, y recibió diversos tratamientos antibióticos tópicos y orales sin mejoría de las lesiones.
En la exploración física no se observaron otras lesiones ni adenopatías. La auscultación cardíaca y pulmonar fue normal. El abdomen era blando y depresible, sin organomegalias. Se realizó un hemograma y una bioquímica general, que no mostraron alteraciones significativas. Se solicitó serología. Se procedió a realizar una toma de muestra bacteriológica de las lesiones supurativas y una biopsia de la lesión de mayor tamaño.
EvoluciónEl aspecto macroscópico de las lesiones indicaba varias posibilidades diagnósticas, entre las que destacaban leishmaniasis cutánea, piodermatosis de curso crónico, turalemia, ántrax, tuberculosis, difteria de localización cutánea o una infección por Mycobacterium marinum.
No todas las lesiones se encontraban en áreas de piel descubierta (tronco, glúteo y cara posterior del miembro inferior), lo que inducía a pensar que no eran debidas a la picadura de un vector volador. No obstante, la sospecha diagnóstica de leishmaniasis cutánea se confirmó por el estudio histopatológico de la biopsia (en el que se observaron estructuras compatibles con amastigotes) y por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de esta muestra (que fue positiva para Leishmania ssp., aunque no se pudo llegar al diagnóstico de especie). Adicionalmente, aunque la serología tiene una utilidad limitada en el diagnóstico de la leishmaniasis cutánea, fue positiva en esta paciente (anticuerpos tipo IgG e IgM). La serología de VIH fue negativa. La paciente se trató con inyecciones intralesionales de meglumina antimoniato (Glucantime®, ampollas de 1,5g/5ml) una vez por semana durante 6 semanas1, con mejoría progresiva de todas las lesiones hasta su cicatrización (fig. 3), por lo que se consideró la curación1.
Comentarios
La leishmaniasis cutánea afecta a más de 1,5 millones de personas en el mundo2, y es una de las enfermedades que deben tenerse en cuenta en pacientes que han realizado un viaje a zonas endémicas. El 90% de los casos de leishmaniasis cutánea se dan en Afganistán, Argelia, Brasil, Irán, Perú, Arabia Saudita y Sudán.
Las lesiones pueden presentar diferentes morfologías, como nódulos, placas psoriasiformes, lesiones verrucosas o formas esporotricoides con afectación del ganglio linfático. Sin embargo, no es habitual que existan tantas lesiones en paciente no inmunodeprimido como en el caso expuesto. Por el área geográfica donde se produjeron las picaduras de nuestra paciente es posible que se trate de Leishmania major. En la actualidad se sabe que la evolución de la enfermedad no sólo depende del parásito (especie y patogenicidad), sino que existen factores inmunológicos predisponentes del hospedador que determinan la gravedad y la evolución de la enfermedad6.
El tratamiento de la leishmaniasis cutánea se puede realizar de manera tópica con fármacos intralesionales como los antimoniales pentavalentes o incluso con crioterapia3,4. En ocasiones, es necesario realizar tratamiento sistémico con antimoniales pentavalentes por vía intramuscular o incluso anfotericina B liposomal por vía intravenosa7.
Nuestra paciente hubiese sido candidata de una de estas 2 opciones por el número y la extensión de sus lesiones; sin embargo, optamos por el tratamiento intralesional para disminuir el riesgo de toxicidad, y continuamos con esta pauta al comprobar la mejoría evolutiva de las lesiones.
La posología de los antimoniales pentavalentes tampoco está bien definida; probablemente sean igual de eficaces (tasa de curación igual o superior al 90%) cuando se administran cada 2–3 semanas.
La leishmaniasis cutánea es un diagnóstico que debe considerarse en viajeros e inmigrantes procedentes de áreas endémicas de esta enfermedad con lesiones ulceradas cutáneas de curso crónico, aunque también puede presentar otras morfologías (nódulos, placas psoriasiformes, lesiones verrucosas o formas esporotricoides con afectación ganglionar). La única medida de precaución es evitar la picadura de la mosca, ya que no existen vacunas disponibles5.
