Los primeros estudios de vigilancia de la gripe, basados en la notificación de casos por las redes de médicos generales, se iniciaron en algunos países europeos al principio de los años cincuenta1. Posteriormente la OMS creó una red internacional de laboratorios para aislar y caracterizar las cepas gripales circulantes y poder recomendar la composición de las vacunas estacionales2. A finales de los años noventa se constituyó el Sistema de Vigilancia de la Gripe en Europa (European Influenza Surveillance Scheme, EISS) que facilitó la rápida difusión de la información sobre esta enfermedad3.
Actualmente los médicos españoles integrantes de las redes centinelas de vigilancia de la gripe (RCVG) aportan la información epidemiológica de los pacientes con sospecha de infección gripal, con base en una definición de caso que realiza la OMS y que se revisa cada vez que aparece una nueva gripe, y remiten muestras a los laboratorios de la red española de laboratorios de gripe (RELEG), que son los encargados de aislar y tipificar los virus gripales4.
La aparición en abril de 2009 de una nueva cepa gripal de origen porcino —gripe A (H1N1)— determinó el inicio de la primera pandemia de gripe del siglo xxi5. Esta pandemia afectó a casi todos los países del mundo, pero con intensidades muy variables. En España se detectaron los primeros casos a los pocos días de su inicio, y a lo largo de 2009 se convirtió en una auténtica epidemia con variaciones significativas en su incidencia en las distintas comunidades autónomas.
Los diagnósticos específicos de gripe A (H1N1) pandémicos se realizaron, preferentemente, en los laboratorios de la RELEG a partir tanto de muestras hospitalarias como de las aportadas por los médicos centinela de las diferentes RCVG. El objetivo del siguiente estudio es establecer el papel de la RCVG en la detección y vigilancia de los casos de gripe A (H1N1) pandémica en relación con los casos de origen hospitalario.
El estudio se realizó desde el inicio de la temporada gripal 2009-2010 (semana 40, octubre) hasta la segunda semana de enero de 2010 tras una semana sin aislamientos ni detecciones gripales.
Los médicos de la RCVG se encargaron de tomar muestras (frotis faríngeos) a los pacientes con sospecha clínica de presentar un cuadro gripal según la definición de caso establecida por la OMS (aparición brusca, fiebre, malestar general, cefalea, mialgias, tos, faringitis y disnea)6.
Los médicos en el ámbito hospitalario (urgencias u hospitalización) se encargaron de tomas muestras, preferentemente frotis faríngeos, a todos los pacientes con síntomas gripales compatibles, en los pacientes con enfermedades de base y mujeres embarazadas.
Todas las muestras clínicas fueron remitidas al laboratorio en un medio de transporte para virus (MTV, Vircell, Granada). Aunque se realizó detección antigénica rápida frente a los virus gripales (EZ; Becton & Dickinson, Estados Unidos) y cultivo celular en la línea MDCK (Vircell, Granada), sólo se han analizado los casos con un diagnóstico específico realizado mediante RT-PCR comercial (Applied Biosystem; CDC, Estados Unidos) siguiendo las recomendaciones y protocolos de la OMS7. Para la comparación de las variables cuantitativas, se ha utilizado la U de Mann-Whitney con una significación estadística p<0,05.
A lo largo del estudio se han analizado 2.064 muestras, de las cuales 183 (8,8%) pertenecían a la RCVG y 1.831 (88,2%), al ámbito hospitalario (p<0,05). Se diagnosticó gripe A (H1N1) pandémica en 453 casos (21,9%), de los cuales 89 (19,6%) eran de la RCVG y 364 (80,4%), de origen hospitalario (p<0,05). De las 183 muestras de la RCVG, 89 (48,6%) fueron positivas, frente a las 364 (19,3%) de las hospitalarias (p<0,05).
En la figura 1 se exponen los porcentajes de positividad gripal obtenidos a lo largo del estudio en ambos tipos de muestras. Los porcentajes de positividad en las muestras procedentes de la RCVG han oscilado entre el 20 y el 73,9%, mientras que en las muestras hospitalarias estos valores fueron del 3,3 y el 37,3%. El porcentaje máximo de detección de la RCVG fue la semana 44, mientras que este valor máximo se obtuvo en las muestras hospitalarias en la semana siguiente.
El papel de vigilancia epidemiológica de la gripe que realizan los médicos de RCVG es esencial para el conocimiento de la situación en la comunidad. La RCVG se encarga de estimar la incidencia de la gripe en un determinado territorio y su distribución por edades y sexo; además, obtiene información muy valiosa sobre las coberturas vacunales de la población vigilada. Por otro lado, aporta a los laboratorios de la RELEG muestras procedentes de pacientes comunitarios que, junto con los hospitalarios, permiten obtener una información amplia y completa de la gripe en una determinada comunidad4,8.
En el presente estudio se observa que, a pesar de que el número de muestras remitidas por la RCVG es significativamente inferior a la generada en el ámbito hospitalario, los porcentajes de positividad frente a la gripe A (H1N1) pandémica han sido también significativamente muy superiores a los hospitalarios.
Creemos que la principal razón de estos datos es la aplicación rigurosa de los criterios de definición de caso aplicados en la RCVG. La inmensa mayoría de las muestras recibidas de este origen presentaban positividad en más de 6 de los 8 criterios de diagnóstico y, por lo tanto, el índice de sospecha era muy elevado. Es cierto que los médicos de la RCVG eligen para la toma selectiva de muestras a los pacientes con un cumplimiento estricto de los criterios; sin embargo, durante la pandemia gripal no presentaron restricciones a la toma de muestras y podían enviar todas las muestras que consideraran adecuadas.
Los médicos del ámbito hospitalario, aunque tambien debían ceñirse a los mismos criterios definitorios de caso, remitieron un mayor número de muestras procedentes de pacientes con cuadros respiratorios compatibles o con simples procesos febriles de origen desconocido. Además, en la mayoría de los protocolos se indicaban los grupos de riesgo, como las embarazadas, en los cuales debía descartarse gripe pandémica en cualquier síndrome febril9.
Otra posibilidad, ya apuntada por Reina et al10, es que la mayor positividad se debiera al predominio de muestras pediátricas. Mientras que en la primera onda pandémica (julio-agosto) se observó un predominio claro de los pacientes jóvenes (20-30 años), en la segunda onda epidémica (octubre-noviembre) se detectó este predominio en la población infantil (< 15 años)11. La mayor rentabilidad diagnóstica de las muestras pediátricas frente a las procedentes de los adultos es un dato ya comunicado10,12, lo cual apoyaría la hipótesis de la mayor carga viral y mayor tiempo de excreción de los virus gripales en estos pacientes. Aunque en las muestras hospitalarias también predominaron las muestras pediátricas, no lo fueron en la misma proporción que en la RCVG.
Cabe mencionar que, en la semana de mayor actividad gripal, la RCVG se adelantó con el máximo de positividad, de modo que la repercusión hospitalaria de la elevada incidencia se reflejó una semana despues. Este hecho es en ocasiones una de las ventajas de la RCVG, que permite predecir por el comportamiento o la situación comunitaria de una enfermedad infecciosa epidémica, en este caso la gripe A (H1N1) pandémica, futuras repercusiones hospitalarias.
También es interesante la observación de que la positividad de las muestras procedentes de la RCVG terminó unas 2 semanas antes que las hospitalarias; cuando ya no se detectaban casos de gripe en la comunidad, todavía se ingresaba a pacientes con esta enfermedad.
En definitiva, la RCVG desempeña en el estudio de la gripe, tanto estacional como pandémica, un papel clave y esencial en los procedimientos de vigilancia epidemiológica de esta enfermedad, que se suma a toda la información obtenida con las muestras procedentes del ámbito hospitalario.
