La paracoccidiomicosis (PCM) es la micosis más prevalente en América del Sur y Central localizándose el 80% de los casos en Brasil. Los casos de PCM descritos en España son esporádicos, pero a pesar de ello se trata de una micosis a tener en cuenta debido a la mayor presencia de población inmigrante procedente de América y al incremento de los viajes internacionales a dicho continente1,2.
A continuación presentamos el caso de un paciente de origen sudamericano que desarrolló una infección diseminada por Paracoccidiodes brasiliensis.
Varón de 47 años de edad, sin antecedentes de interés, natural de Ecuador y residente en España desde hace 11años que acudió por cuadro de 3meses de evolución de tos y expectoración hemoptoica acompañado de pérdida de peso no cuantificada y astenia intensa. Presentaba lesiones cutáneas en el tronco y en el cuero cabelludo en forma de pápulas ligeramente pruriginosas y adenopatías en cadenas laterocervicales y submandibulares no adheridas a planos profundos. La auscultación cardiopulmonar fue normal y no se palparon visceromegalias. En la analítica no se observaron alteraciones y las serologías para sífilis, VIH y hepatitis C fueron negativas.
La tomografía computarizada (TC) mostró la presencia en ambos pulmones de pequeños quistes y nódulos de bordes imprecisos, estando muchos de ellos cavitados, así como adenopatías mediastínicas. Se realizó una broncoscopia en la que se observó una dudosa lesión de aspecto granulomatoso en la mucosa bronquial de la que se tomó una biopsia. Se procesaron muestras de esputo y lavados broncoalveolares para micobacterias siendo en todas ellas la baciloscopia y el cultivo negativos. La prueba de tuberculina fue negativa.
En el estudio anatomopatológico de la biopsia de mucosa bronquial se observó un área de inflamación crónica granulomatosa con escasas formas levaduriformes. Ante la sospecha de un hongo dimórfico se solicitó estudio de las lesiones cutáneas, observándose también en la biopsia de tórax formas levaduriformes.
Se realizó PCR del broncoaspirado para Histoplasma capsulatum y P. brasiliensis que fueron negativas y PCR de la biopsia de piel para P. brasiliensis que resultó positiva al igual que la serología realizada por la técnica de inmunodifusión. Los hemocultivos y los cultivos de muestras respiratorias fueron negativos tras 2 meses de incubación.
Se inició tratamiento con anfotericina B liposomal (5mg/kg/día, 7 días) y posteriormente se pautó itraconazol oral (200mg/12h, 7 meses), permaneciendo afebril y con buen estado general. A los 12meses de iniciado el tratamiento se encontraba asintomático, con desaparición de las lesiones de la piel, sin presentar hemoptisis y realizando vida normal.
P. brasiliensis puede verse infradiagnosticado debido a la falta de experiencia en áreas no endémicas, a su largo periodo silente y a la confusión con otros cuadros clínicos como tuberculosis, sarcoidosis o carcinoma de células escamosas3-5.
Presenta 2 formas clínicas4: aguda o «juvenil» (3-5% de los casos), que se caracteriza por un proceso agudo con afectación principal del sistema reticuloendotelial, y crónica o «adulta», que se da frecuentemente en varones debido al papel protector de los estrógenos6, presenta un periodo de latencia amplio incluso de décadas5 y se caracteriza por una presentación pulmonar que puede diseminarse produciendo lesiones en piel, mucosa oral/nasal y ganglios linfáticos. En pacientes inmunodeprimidos, sobre todo por VIH o trasplantados, esta reactivación puede dar lugar a una infección diseminada que cursa de manera similar a la forma aguda.
Para su diagnóstico es imprescindible realizar estudio anatomopatológico y microbiológico. La PCR permite un diagnóstico rápido y sensible a diferencia del cultivo, que, a pesar de ser la técnica de referencia, resulta menos sensible y puede prolongarse durante varias semanas7. La serología resulta útil en el diagnóstico en personas inmunocompetentes, aunque tiene el inconveniente de que puede permanecer positiva incluso años después de un tratamiento eficaz. La detección del antígeno gp43 proporciona un diagnóstico rápido y sensible que puede además ser utilizado en pacientes inmunodeprimidos y en monitorizar la respuesta al tratamiento2,8.
Cotrimoxazol, anfotericina B y distintos azoles son activos frente a la PCM, pero itraconazol se considera el más efectivo debido a su bajo porcentaje de recaídas (<5%) y a sus menores efectos adversos4,9. El tratamiento suele ser prolongado con el fin de evitar recaídas.
En definitiva, la PCM debe ser un diagnóstico a tener en cuenta en inmigrantes o viajeros procedentes de zonas endémicas que hayan viajado incluso hace décadas o que tengan síntomas al menos un mes después de la vuelta, y presenten una clínica pulmonar acompañada o no de lesiones cutáneas.
A la Dra. M. J. Buitrago, del Servicio de Micología del Centro Nacional de Microbiología.
