Las diversas causas potenciales de fiebre de origen desconocido (FOD), la ausencia de protocolos definidos para su manejo, el perfil cambiante de las etiologías en los últimos años y el advenimiento de nuevas tecnologías como la PET-TAC hacen de esta entidad un reto en el que las etiologías de naturaleza infecciosa permanecen como las más habituales1,2. En nuestro medio, una causa a considerar es la fiebre Q (FQ), donde lo heterogéneo, y a menudo subclínico, de sus formas de presentación hacen de gran dificultad el establecimiento de la sospecha diagnóstica3. Presentamos un caso de FOD en forma de poliadenitis por Coxiella burnetii (C. burnetii), una forma excepcional de presentación de FQ aguda.
Se trata de un varón de 38 años, obrero de la construcción y fumador activo, que refería convivencia habitual con animales domésticos de granja. Consultó por fiebre de hasta 39°C, diaria y de predominio vespertino, en los 2 meses previos. Añadía discreta tos seca, sudoración profusa nocturna, sensación de plenitud posprandial con alternancia del ritmo deposicional, y pérdida de 8kg de peso. En la exploración física destacaban pequeñas adenopatías supraclaviculares izquierdas, móviles e indoloras, y en la analítica, elevación de reactantes de fase aguda (PCR 9,6mg/dL, VSG 69mm/primera hora). La radiografía simple de tórax y el sedimento de orina fueron normales. Ante la negatividad de los hemocultivos repetidos se amplió el estudio con serologías para VIH, CMV, VEB, VHB, VHC, sífilis, Toxoplasma, Bartonella henselae, Rickettsia conorii, Borrelia burgdorferi, Brucella spp. y C. burnetii. Junto al Rosa de Bengala, las serologías para VIH, CMV, VEB, VHB, VHC, sífilis y Toxoplasma fueron informadas como negativas a los pocos días del ingreso, al igual que el Mantoux, los marcadores tumorales y el estudio básico de autoinmunidad. La TAC toracoabdominopélvica objetivó adenopatías inespecíficas cervicales laterales y posteriores izquierdas, y axilares contralaterales. Se realizó punción aspirativa más biopsia de una de las adenopatías cervicales, que mostró adenitis reactiva inespecífica (fig. 1). Considerando la alteración del hábito deposicional se realizaron coprocultivos, estudio de parásitos en heces, fibrocolonoscopia, ecografía abdominal, tránsito intestinal y fibrogastroscopia, que no mostraron alteraciones. Se completó el estudio de FOD con ecocardiografía transtorácica y transesofágica, nuevamente sin alteraciones, además de aspirado y biopsia de médula ósea, que mostraron un patrón reactivo. Dada la persistencia de la fiebre, se inició tratamiento empírico con ceftriaxona sin éxito, y posteriormente con doxiciclina más rifampicina, que se mantuvieron por 3 semanas, con muy lenta mejoría de la fiebre. Dada la respuesta térmica subóptima se inició tratamiento con AINE (indometacina), con rápida desaparición de la fiebre, por lo que se realizó una PET-TAC ante la sospecha de etiología tumoral. En dicha prueba se observó una captación indicativa de proceso linfoproliferativo a nivel de las cadenas ganglionares axilares y peritraqueales bilaterales de predominio derecho. La biopsia de una de las adenopatías hipercaptantes nuevamente mostró adenitis reactiva. El paciente se mantuvo apirético y la analítica se normalizó; así, se decidió realizar una segunda PET-TAC al mes de la primera, en la que ya no se observaron las captaciones adenopáticas descritas en la anterior. Se recibió el resultado de la serología para C. burnetii solicitada al ingreso, que mostró (determinación en suero único con la técnica de fijación del complemento): Ac IgG 1/320, IgM<1/160; C. burnetti fase i IgG 1/320, C. burnetti fase ii IgG 1/320. También se recibieron los resultados negativos de las serologías solicitadas al inicio para Bartonella henselae, Rickettsia conorii, Borrelia burgdorferi y Brucella spp. El paciente se mantuvo asintomático durante 6 meses de seguimiento ambulatorio, concluyéndose que había presentado una poliadenitis secundaria a FQ aguda.
La FQ es una zoonosis a considerar en el estudio etiológico de la FOD en España, donde un reciente estudio realizado en hospitales de Cataluña, La Rioja y Canarias muestra que un 31,7% de los casos de FQ se presentaron en forma de fiebre sin foco identificable4. El paciente presentado desarrolló una poliadenitis como forma de presentación de FQ aguda, forma clínica solo descrita por el momento en un caso pediátrico5 y 7 adultos6,7, pudiendo estimarse su prevalencia en un 0,7% de FQ aguda confirmada serológicamente6. Del análisis de estos casos y del presentado puede decirse que el síndrome adenopático de la FQ afecta a sujetos inmunocompetentes, en cualquier momento de la vida y sin predominio de ninguno de los géneros. Los pacientes suelen presentarse con fiebre, radiografía de tórax normal y adenopatías únicas o múltiples en cualquier territorio ganglionar. A diferencia de nuestro caso, la anatomía patológica suele mostrar una adenitis granulomatosa, demostrándose la presencia del germen mediante cultivo o PCR6. Sin embargo, de forma análoga a la de nuestro paciente, también se ha descrito adenitis reactiva inespecífica en ausencia local del germen en un caso pediátrico5. Como en nuestro paciente, todos los casos reportados presentaron curación completa sin desarrollo de formas crónicas, y al igual que en nuestro caso, en uno de los previamente publicados se realizó PET-TAC como parte del estudio de FOD, que objetivó una adenopatía intraabdominal sospechosa de proceso proliferativo que, en un segundo estudio tras doxiciclina más rifampicina, desapareció7. Fue llamativa en nuestro caso la demora en la desaparición de la fiebre tras la instauración de antibioterapia combinada específica. Teniendo en cuenta que en la infección aguda por C. burnetii es común la síntesis de múltiples autoanticuerpos (anticitoplasma de neutrófilo, antimitocondriales, antimúsculo liso, antifosfolípidos, antinucleares, etc.) y que se han descrito casos de fiebre prolongada asociada a fenómenos inmunológicos8, es posible hipotetizar que en la poliadenitis asociada a la infección aguda por C. burnetii pudiera existir un doble patrón patogénico. Por un lado, el asociado a la invasión ganglionar directa por el germen, dando lugar a una respuesta granulomatosa. Un segundo patrón estaría caracterizado por una adenitis reactiva relacionada con un estado inflamatorio autoinmune persistente desencadenado por el germen. Este segundo mecanismo explicaría la persistencia de la fiebre hasta la asociación de indometacina a la antibioterapia. La reacción inflamatoria podría, por otro lado, explicar la captación en la PET indicativa de proceso proliferativo y la ausencia del germen en las piezas anatomopatológicas. En línea con esta posibilidad patogénica estaría un trabajo retrospectivo para la caracterización por TAC de la neumonía por C. burnetii, donde en 4 de los 12 casos revisados se objetivaron adenopatías mediastínicas y/o hiliares en las que no se logró detectar el germen9, así como el ya comentado caso pediátrico, donde se describen estos 2 potenciales mecanismos5.
