Describimos el caso de una mujer de 65 años, residente en Valencia, diagnosticada en 2007 de mieloma múltiple tipo Bence-Jones Kappa, estadío IIIB. Consulta nuevamente en 2011, diagnosticándose progresión de la enfermedad, con presencia de dos plasmocitomas, uno en parrilla costal izquierda y otro, en pala ilíaca izquierda.
Los antecedentes médicos más interesantes son: haber estado en tratamiento con bortezomib-dexametasona (bortezomib 1,3mg/m2 días 1-4-8 y 11; dexametasona 40mg/día, 4 días) y radioterapia (dosis total de 30Gy en 10 sesiones) durante 8 ciclos con respuesta parcial. Se instaura tratamiento con ácido zoledrónico (4mg cada 4 semanas) por vía intravenosa.
A los 2 días de administrar la primera dosis, acude a urgencias por fiebre (>38°C). En la exploración física no se evidencian signos patológicos y en la radiología de tórax, no se observan hallazgos de interés. Los parámetros del hemograma más relevantes fueron: 3,15×109/l leucocitos (64,2% neutrófilos), 97,5g/l de hemoglobina, 30% de hematocrito y 145×109/l plaquetas.
Desde el punto de vista epidemiológico no refiere contacto con animales, alimentos no higienizados y aguas no tratadas.
En urgencias, se extraen hemocultivos seriados de sangre periférica y uno de port-a-cath, cultivo de orina, exudado faríngeo y esputo.
Ante la sospecha de síndrome febril no focal y buen estado de salud, se procede al alta el mismo día con levofloxacino 500mg/24 horas por vía oral durante 7 días. A la semana de iniciar el tratamiento, presenta mejoría clínica (afebril) y hemocultivos de control negativos. Después de 7 meses la paciente permanece afebril, sin consultar nuevamente por el mismo cuadro.
Los cultivos de orina, exudado faríngeo y esputo no mostraron aislamientos, pero en el hemocultivo aerobio procedente de port-a-cath se detecta crecimiento bacteriano. El sistema utilizado fue el Bactec 9120® (Becton Dickinson, BD) y en la tinción de Gram del hemocultivo positivo, se observan bacilos gramnegativos. Los medios de cultivo empleados fueron agar chocolate, agar sangre con Tripticasa de soja (a 37° C y 5-10% de CO2, BD) y agar MacConkey (BD) a 37° C.
A las 24 horas, crecieron una colonias pequeñas (1mm de diámetro aprox.), mucosas y transparentes en agar chocolate, agar sangre y agar MacConkey. La catalasa y oxidasa fueron positivas. En el panel de identificación y estudio de sensibilidad no hubo crecimiento (Combo type 53, gramnegativos de MicroScan® Walk-Away, Dade Behring, de Siemens, Sacramento, California, EE. UU.) del mismo modo, que en la batería de identificación comercial tipo API 20NE (bioMérieux®, Marcy-L’Étoile, Francia).
Se procesaron pruebas de sensibilidad para bacilos gramnegativos no-fermentadores mediante el método de difusión disco-placa Kirby-Bauer en agar Mueller-Hinton (BD) según las normas de Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI), documento M100-S21 de 2010. El microorganismo aislado fue sensible a ampicilina, amoxicilina-clavulánico, cefuroxima, cefoxitina, cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima, cefepima, piperacilina-tazobactam, amikacina, gentamicina, ciprofloxacino, imipenem y aztreonam (Neo-Sensitabs™ de Rosco Diagnostica®) y resistente a fosfomicina y trimetoprim-sulfametoxazol (Neo-Sensitabs™ de Rosco Diagnostica®).
El informe preliminar indicó la presencia de un bacilo gramnegativo no fermentador sensible a betalactámicos, monobactámicos, quinolonas, aminoglucósidos y carbapenemes, resistente a fosfomicina y trimetoprim-sulfametoxazol, pendiente de identificación definitiva.
Remitimos la cepa al Instituto Valenciano de Microbiología (Bétera, ENAC, según la norma UNE-EN ISO 15. 189), como centro de referencia en nuestra comunidad de entidad privada, para secuenciación del gen 16S rARN e informamos Aurantimonas altamirensis. La secuencia amplificada fue de 1200 pb, localizada en una región del gen 16S rARN. Se identificó en la base de datos del NCBI usando el algoritmo blast-n (BLAST, GenBank FN658986.1) obteniendo un 99% de alineamiento como resultado y homología de la misma y única especie, para Aurantimonas altamirensis.
Aurantimonas altamirensis es una Proteobacteria, clase Proteobacteria alfa, orden Rhizobiales y familia Aurantimonadaceae1. Se caracteriza por ser un bacilo gramnegativo, aerobio estricto, metabolismo oxidativo, que crecen a 35° C y en atmósfera de CO2 al 5%, inmóvil, hidroliza la urea, oxidasa positivo y catalasa positivo. Su clasificación ha sido revisada actualmente por Rathsack et al., en 20102 y anteriormente por Jurado et al., en 20063. Se conoce como microorganismo de aguas marinas y su primer aislamiento fue publicado por Jurado et al., como especie bacteriana procedente de las cuevas de Altamira, Cantabria, España3.
Este microorganismo fue descrito en muestras clínicas en 2008 por Luong et al., desde entonces, los aislamientos en humanos se han considerado probables productores de infección4, tipo queratitis, úlceras corneales e infecciones respiratorias en pacientes con fibrosis quística. Otros autores han publicado algún caso de bacteriemia5 y recientemente, se han documentado aislamientos en derrames pleurales6, de pacientes residentes en zonas próximas (10-30km) a la Albufera de Valencia, España.
El caso descrito es interesante, en cuanto a los aspectos epidemiológicos y también, por la escasez de aislamientos en humanos.
No encontramos explicación alguna, salvo, en la residencia actual de la paciente, por ello, coincidimos con Téllez-Castillo et al., en 20106, en que la proximidad con la Albufera, como laguna costera cerca del mar mediterráneo, podría tener alguna explicación.
Desde nuestro punto de vista, es importante la descripción de este microorganismo, por varias razones, entre ellas, el desconocimiento de los mecanismos de patogenicidad o virulencia del microorganismo en pacientes hematológicos, la respuesta de los mecanismos inmunológicos implicados, que actualmente no se han descrito y la escasa experiencia en el uso de terapias antimicrobianas empíricas en infecciones producidas por este patógeno.
No podemos obviar la posibilidad de colonización de reservorios, pero tampoco podemos descartar la implicación de este microorganismo en bacteriemias descritas5, dado que algunos patógenos desencadenantes de sepsis, pueden colonizar reservorios cutáneos (port-a-cath) y generar biofilms.
Concluimos, que la secuenciación para la identificación de microorganismos no habituales en pacientes oncológicos es importante; que su uso puede ayudar a la caracterización de especies poco conocidas en muestras humanas y que el estudio de su etiopatogenia en este tipo de infecciones, con o sin inmunodepresión es interesante, aunque no estén al alcance de todos los laboratorios de microbiología clínica.
